Confronto tra letrozolo e FSH urinario purificato nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico resistente al clomifene citrato. (FSH)

La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è il disturbo endocrino più comune in età riproduttiva, con un'incidenza del 5-10%. Classicamente il citrato di clomifene (CC) è il primo approccio per indurre l'ovulazione in pazienti con PCOS. Sebbene il 70-80% delle donne con PCOS possa ovulare con il trattamento con CC, solo il 40% delle donne con PCOS rimane incinta. Le donne che non ovulano con dosi crescenti di CC sono descritte come resistenti al CC e rimangono una sfida importante nell'endocrinologia ginecologica. Le alternative tradizionali per i pazienti resistenti al CC includono la terapia con gonadotropine e la diatermia ovarica laparoscopica.

La terapia con gonadotropina è ampiamente utilizzata per l'induzione dell'ovulazione in pazienti con PCOS resistenti alla CC. L'uso di una preparazione purificata di FSH virtualmente priva di attività di LH è un trattamento raccomandabile poiché vi sono prove che l'FSH puro può ridurre significativamente i livelli di LH tonico, alterare favorevolmente l'ambiente ormonale intraovarico e promuovere lo sviluppo follicolare iniziale con un rischio minimo di crescita follicolare multipla o iperstimolazione ovarica.

L'uso di metformina nella PCOS è associato alla regolazione del ciclo, al miglioramento dell'ovulazione e alla riduzione dei livelli di androgeni circolanti. La metformina svolge probabilmente il suo ruolo nel migliorare l'induzione dell'ovulazione nelle donne con PCOS attraverso una varietà di azioni, tra cui la riduzione dei livelli di insulina e l'alterazione dell'effetto dell'insulina sulla biosintesi degli androgeni ovarici, sulla proliferazione delle cellule della teca e sulla crescita dell'endometrio. Inoltre, potenzialmente attraverso un effetto diretto, inibisce la gluconeogenesi ovarica e quindi riduce la produzione ovarica di androgeni.

Il letrozolo è un inibitore dell'aromatasi attivo per via orale, con un buon potenziale di induzione dell'ovulazione. Il letrozolo agisce riducendo la produzione di estrogeni bloccando la conversione degli androgeni in estrogeni. Inoltre, non ha effetti negativi sull'endometrio e sul muco cervicale (7). Questo rilascia l'ipofisi dal feedback negativo degli estrogeni e rilascia FSH. Inoltre, un ulteriore effetto positivo è l'aumento della sensibilità follicolare all'FSH attraverso l'amplificazione dell'espressione genica del recettore dell'FSH.

Si ritiene che l'iperinsulinemia, che è strettamente associata alla PCOS, sia uno dei fattori causali della resistenza al CC. La prevalenza dell'insulino-resistenza nella PCOS è vicina al 50%.

Tutte le donne con PCOS resistente al clomifene che frequentano la clinica per la subfertilità degli ospedali universitari del Cairo saranno invitate a partecipare allo studio. La diagnosi di PCOS sarà basata sull'anovulazione cronica e sul quadro ecografico delle ovaie policistiche (10). La resistenza al clomifene sarà definita come fallimento dell'ovulazione nonostante l'assunzione di 150 mg di clomifene citrato per 5 giorni durante il ciclo mestruale.

I criteri di esclusione sono età >40 anni, altre cause di infertilità, iperprolattinemia, allergia a FSH o metformina, precedente terapia con FSH o LOD e indice di massa corporea (BMI) >35.

Lo studio sarà spiegato a tutti i partecipanti e sarà ottenuto un consenso informato scritto prima della partecipazione.

Verrà presa l'anamnesi completa seguita da esame completo e valutazione ecografica. Il quadro ecografico delle ovaie policistiche sarà definito quando ci sono almeno 12 follicoli 2-9 mm nell'ovaio e/o volume ovarico> 10 cm3 (10) 210 donne con PCOS resistente al clomifene saranno divise casualmente in 3 gruppi uguali utilizzando numeri casuali generati dal computer . Il gruppo 1 riceverà FSH, il gruppo 2 avrà Letrozolo e il gruppo 3 fungerà da gruppo di controllo senza alcun intervento.

Il gruppo 1 riceverà FSH urinario purificato (Fostimon® IBSA, Svizzera) 75 UI al giorno per 7 giorni a partire dal 3° giorno di mestruazioni o sanguinamento da sospensione del progesterone. Se il follicolo non supera i 9 mm, la dose verrà aumentata di 37,5 UI ogni 7 giorni. Il ciclo verrà annullato se nessun follicolo supera i 9 mm 4 settimane dopo l'inizio dell'FSH. Il gruppo 2 riceverà Letrozolo (Femara®, Novartis, Svizzera) 2,5 mg due volte al giorno per 5 giorni a partire dal 3° giorno di mestruazioni o sanguinamento da sospensione del progesterone.

Il gruppo 3 avrà sanguinamento da sospensione regolare del progesterone sotto forma di noretisterone (stereonate® Hi Pharm, Egitto).

Le ecografie vaginali seriali sono state eseguite a partire dal 10° giorno delle mestruazioni, la frequenza del monitoraggio sarà individualizzata in base alla risposta delle donne. Quando il follicolo dominante raggiunge i 17 mm o più, le donne riceveranno gonadotropina corionica umana (Choriomon® IBSA, Svizzera) 5000 UI e verrà consigliato un rapporto programmato 36 ore dopo.