Vorapaxar in pazienti con pregresso infarto miocardico trattati con prasugrel e ticagrelor (VORA-PRATIC)

La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina e un inibitore del recettore P2Y12 rappresenta lo standard di cura per la prevenzione secondaria a lungo termine degli eventi aterotrombotici nei pazienti con infarto miocardico (MI). I nuovi inibitori del recettore P2Y12 prasugrel e ticagrelor sono caratterizzati da effetti antipiastrinici più rapidi, potenti e prevedibili rispetto a clopidogrel e sono associati a una maggiore riduzione degli eventi ischemici nei pazienti con sindrome coronarica acuta. Tuttavia, i tassi di recidive ischemiche rimangono elevati, il che potrebbe essere in parte dovuto al fatto che altre vie di segnalazione piastrinica, come l'aggregazione piastrinica indotta dalla trombina, continuano ad essere attivate. Vorapaxar è un nuovo inibitore del recettore attivato dalla proteasi (PAR)-1, attivo per via orale, competitivo e lentamente reversibile, che esercita una potente inibizione dell'aggregazione piastrinica mediata dalla trombina. È approvato per l'uso clinico dalla Food and Drug Administration per la riduzione degli eventi cardiovascolari trombotici in pazienti con anamnesi di infarto del miocardio o con arteriopatia periferica. Uno studio clinico su larga scala ha mostrato che l'uso di vorapaxar (2,5 mg 1 volta/die) in aggiunta alla terapia antipiastrinica standard (compresa l'aspirina e un inibitore del recettore P2Y12) era efficace nella prevenzione secondaria di eventi trombotici ricorrenti in pazienti con precedente aterotrombosi, in particolare nei pazienti con pregresso infarto del miocardio, a scapito di un aumento dei sanguinamenti maggiori. Tuttavia, fino ad oggi l'esperienza degli studi clinici con vorapaxar è stata quasi esclusivamente con l'inibitore del recettore P2Y12 clopidogrel e gli effetti di vorapaxar in combinazione con la terapia antipiastrinica all'avanguardia nel contesto post-IM, inclusi prasugrel o ticagrelor, sono ampiamente inesplorato. Ciò può effettivamente rappresentare una limitazione per l'assorbimento di vorapaxar nella pratica clinica moderna in cui questi agenti vengono utilizzati in modo più ampio. Inoltre, il ruolo di vorapaxar come parte di un doppio regime di trattamento antitrombotico, in aggiunta a un nuovo inibitore del recettore P2Y12, con la sospensione dell'aspirina, rappresenta un'altra importante area di interesse clinico in quanto ha il potenziale per massimizzare la protezione ischemica riducendo al contempo il rischio di sanguinamento. Lo studio proposto, prospettico, randomizzato, a disegno parallelo, in aperto, condotto in un contesto clinico reale di pazienti post-IM mirerà a valutare gli effetti farmacodinamici di vorapaxar in aggiunta alla terapia antipiastrinica con un nuovo inibitore del recettore P2Y12 (prasugrel o ticagrelor ) con e senza aspirina. Le valutazioni farmacodinamiche saranno eseguite in più punti temporali e con diversi saggi che esplorano più percorsi di aggregazione piastrinica. Saranno valutate anche valutazioni esplorative sulla sicurezza di tale approccio.