Acido tranexamico per sanguinamento nella chirurgia del seno (TABBS)

Sfondo:

Il sanguinamento aberrante è una considerazione importante nella chirurgia del seno, che può comportare ampie resezioni dei tessuti molli del seno. Ematomi e/o sieromi sono complicazioni comuni con queste procedure e possono portare a ulteriori complicazioni, come la necrosi del lembo. È documentato che i sieromi, forse la complicanza più comune, si verificano a tassi fino all'85% in alcune procedure mammarie. I tassi di ematoma sono tipicamente inferiori a quelli del sieroma, variando dall'1% al 2% nelle procedure di mastectomia e dal 5% all'8% nella mastoplastica riduttiva. Queste complicanze emorragiche rappresentano un evidente rischio per la sicurezza del paziente e la loro gestione può comportare costi significativi sia per i pazienti che per l'assistenza sanitaria.

L'acido tranexamico (TXA), noto anche con il nome commerciale Cyklokapron® di Pfizer™, è un analogo della lisina utilizzato per prevenire e/o trattare il sanguinamento bloccando in modo competitivo l'attivazione del plasminogeno in plasmina, impedendo così alla plasmina di legarsi ai coaguli di sangue. L'acido tranexamico è utilizzato in modo sicuro in diversi contesti medici e chirurgici, come le biopsie coniche, il controllo dell'epistassi e dell'ifema e la chirurgia dentale. Questo farmaco antifibrinolitico è comunemente usato in molte procedure chirurgiche, in particolare chirurgia cardiaca e ortopedica, allo scopo di prevenire la perdita di sangue. È stato dimostrato che il TXA riduce efficacemente la perdita di sangue perioperatoria e i tassi di trasfusione in molte procedure chirurgiche diverse, come interventi cardiaci, urologici, ginecologici e ortopedici, senza significativi problemi di sicurezza.

Nonostante questi risultati, vi è una chiara scarsità di studi sul TXA nella chirurgia del seno. Attualmente non ci sono studi che esplorino l'uso perioperatorio di TXA nella riduzione del seno e solo uno studio sulla chirurgia del seno in generale. Questo studio di Oertli et al. esaminato l'uso di TXA in mastectomia o lumpectomia con dissezione assiale, in uno studio randomizzato controllato con placebo (RCT). È stato dimostrato che la percentuale di sieromi era ridotta del 10% con una riduzione del TXA rispetto al placebo. Tuttavia, a causa della bassa potenza dello studio, Oertli et al. non sono stati in grado di determinare la significatività statistica.

Scopo:

Lo scopo di questo studio è determinare se la somministrazione perioperatoria di acido tranexamico (TXA) è superiore al placebo nel ridurre al minimo le complicanze emorragiche (come determinato da: incidenza di ematoma/sieroma nel seno, reintervento e/o procedure aggiuntive, volume di trasfusioni di sangue , volume di drenaggio (drenaggio Jackson-Pratt o drenaggio percutaneo), numero di giorni di degenza ospedaliera) in chirurgia mammaria (mastoplastica riduttiva, mastectomia con e senza espansore tissutale immediato e ricostruzione implantare, chirurgia mammaria oncoplastica). Parallelamente a questo obiettivo, i ricercatori intendono anche studiare la sicurezza dell'uso perioperatorio dell'acido tranexamico in queste procedure registrando eventuali effetti avversi che si verificano al momento dell'intervento chirurgico e durante il periodo di follow-up. Lo studio randomizzerà e osserverà in modo prospettico due popolazioni di pazienti sottoposti a una qualsiasi di queste procedure: un gruppo che riceve dosi preoperatorie e successive postoperatorie di 1 g di acido tranexamico e l'altro che riceve placebo (soluzione salina normale). Questi due gruppi saranno osservati sulla base di proprietà specifiche e complicanze della chirurgia. Infine, per determinare se l'uso perioperatorio di TXA è più conveniente rispetto al placebo nel contesto della chirurgia mammaria. Le informazioni sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria saranno raccolte in modo prospettico in entrambi i gruppi per fornire un'analisi dei costi dell'acido tranexamico.

Verranno verificate le seguenti ipotesi:

1. L'uso perioperatorio di TXA è superiore al placebo nel ridurre le complicanze emorragiche (es. ematoma, sieroma ed eccessiva perdita di sangue) nel sito chirurgico o donatore.
2. La TXA perioperatoria è sicura per l'uso in questa popolazione di pazienti.

Progettazione dello studio

Il presente studio sarà uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Questo RCT seguirà la dichiarazione CONSORT. In concomitanza con questo RCT, verranno registrati i dati sui costi del trattamento (costo ospedaliero e del paziente). Lo studio durerà circa due anni. I moduli di segnalazione dei casi saranno compilati in ogni periodo di follow-up. Il follow-up avverrà a 2 settimane, 6 settimane e 12 settimane dopo l'intervento. Sarà inoltre effettuata un'analisi dei costi dell'intervento.

Misura di prova:

Sulla base dei dati pubblicati, si prevede che l'incidenza dell'endpoint combinato ematoma/sieroma sia compresa tra il 6 e il 10% nei pazienti con riduzione e tra il 16 e l'87% nei pazienti con mastectomia. Poiché i ricercatori si aspettano di avere un numero uguale di ciascun tipo di paziente, i ricercatori prevedono che il tasso complessivo di eventi nel braccio placebo sia compreso tra l'11 e il 47%. Prendendo il punto medio, i ricercatori prevedono un tasso di eventi del braccio placebo del 29%. I ricercatori considererebbero una riduzione relativa del 30% (cioè una differenza assoluta del 9%) come la minima differenza clinicamente importante che, se dimostrata, cambierebbe la pratica. Per rilevare questa differenza con una potenza dell'80%, i ricercatori richiedono 385 pazienti per braccio utilizzando un test a due code al livello di significatività del 5% per tenere conto dell'attrito di 15 pazienti per braccio (

Analisi dei dati:

L'unità di analisi sarà ogni singolo paziente per tutti i risultati. Le caratteristiche di base saranno confrontate tra i bracci dello studio utilizzando statistiche descrittive (frequenze e proporzioni per variabili categoriali, media e deviazione standard per variabili continue con una distribuzione normale e mediana e intervallo interquartile per variabili con una distribuzione distorta). L'esito primario degli investigatori, l'incidenza di ematoma e/o sieroma, sarà analizzato utilizzando un test chi-quadrato con correzione di continuità. La differenza tra i bracci sarà descritta utilizzando un rischio relativo con un intervallo di confidenza del 95%. Verrà inoltre riportato il tasso complessivo in ciascun gruppo. Gli esiti secondari saranno analizzati utilizzando test chi-quadrato (esiti dicotomici) o test di Wilcoxon (volume di drenaggio, volume di trasfusione e giorni di degenza). Il volume di drenaggio e trasfusione, nonché il numero di giorni di degenza ospedaliera, saranno riassunti come intervallo mediano e interquartile. Tutte le analisi dei dati saranno effettuate da uno statistico dell'Ottawa Hospital Research Institute.