Tranexamsyre for blødning ved brystkirurgi (TABBS)

Bakgrunn:

Avvikende blødninger er en viktig faktor ved brystkirurgi, som kan innebære store reseksjoner av bløtvev i brystene. Hematomer og/eller seromer er vanlige komplikasjoner med disse prosedyrene, og kan føre til ytterligere komplikasjoner, som fliknekrose. Seromer, kanskje den vanligste komplikasjonen, er dokumentert å forekomme med så høye rater som 85 % ved visse brystprosedyrer. Hematomrater er vanligvis lavere enn for serom, og varierer fra 1 % til 2 % ved mastektomiprosedyrer og 5 % til 8 % ved reduksjon av mammaplastikk. Disse blødningskomplikasjonene utgjør en åpenbar risiko for pasientsikkerheten, og håndteringen av dem kan resultere i betydelige kostnader for både pasienter og helsetjenester.

Tranexamic acid (TXA), også kjent under merkenavnet Cyklokapron® fra Pfizer™, er en lysinanalog som brukes til å forebygge og/eller behandle blødninger ved å konkurrerende blokkere aktiveringen av plasminogen til plasmin, og dermed hindre plasmin i å binde seg til blodpropp. Tranexamsyre brukes trygt i flere medisinske og kirurgiske miljøer, som kjeglebiopsier, neseblødning og hyfeemkontroll, og tannkirurgi. Denne antifibrinolytiske medisinen brukes ofte i mange kirurgiske prosedyrer, nemlig hjerte- og ortopedisk kirurgi, med det formål å forhindre blodtap. TXA har vist seg å effektivt redusere perioperativt blodtap og transfusjonshastigheter i mange forskjellige kirurgiske prosedyrer, slik som hjerte-, urologi-, gynekologi- og ortopediske operasjoner, uten noen vesentlige sikkerhetsproblemer.

Til tross for disse funnene er det en klar mangel på studier på TXA ved brystkirurgi. Det er foreløpig ingen studier som undersøker perioperativ TXA-bruk i brystreduksjon, og bare én studie i brystkirurgi totalt sett. Denne studien av Oertli et al. så på bruken av TXA ved mastektomi eller lumpektomi med aksial disseksjon, i en randomisert placebokontrollert studie (RCT). Seromfrekvensen ble vist å være redusert med 10 % med en reduksjon i TXA versus placebo. Men på grunn av en lav effekt av studien, Oertli et al. klarte ikke å bestemme statistisk signifikans.

Hensikt:

Hensikten med denne studien er å avgjøre om perioperativ administrering av tranexamsyre (TXA) er overlegen i forhold til placebo når det gjelder å minimere blødningskomplikasjoner (bestemt av: hematom/serominsidens i brystet, re-operasjon og/eller tilleggsprosedyrer, blodtransfusjonsvolum , dreneringsvolum (Jackson-Pratt dren eller perkutan drenering), antall dager brukt på sykehus) ved brystkirurgi (Reduksjon mammaplastikk, mastektomi med og uten umiddelbar vevsekspander og implantatbasert rekonstruksjon, onkoplastisk brystkirurgi). I tråd med dette målet, har etterforskerne også til hensikt å studere sikkerheten ved bruk av tranexamsyre perioperativt i disse prosedyrene ved å registrere eventuelle bivirkninger som oppstår ved operasjonstidspunktet og gjennom oppfølgingsperioden. Studien vil randomisere og prospektivt observere to pasientpopulasjoner som gjennomgår en av disse prosedyrene: en gruppe som får preoperative og påfølgende postoperative doser på 1 g tranexamsyre, og den andre som får placebo (normalt saltvann). Disse to gruppene vil bli observert basert på spesifikke egenskaper og komplikasjoner fra kirurgi. Til slutt, for å avgjøre om perioperativ bruk av TXA er mer kostnadseffektiv enn placebo i forbindelse med brystkirurgi. Informasjon om bruk av helsetjenester vil bli samlet inn prospektivt i begge grupper for å gi en kostnadsanalyse av tranexamsyre.

Følgende hypoteser vil bli testet:

1. Peroperativ TXA-bruk er overlegen placebo når det gjelder å redusere blødningskomplikasjoner (dvs. hematom, seroma og overdreven blodtap) på operasjons- eller donorstedet.
2. Perioperativ TXA er trygg for bruk i denne pasientpopulasjonen.

Studere design

Denne studien vil være en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie. Denne RCT vil følge CONSORT-uttalelsen. Uavhengig av denne RCT vil data om behandlingskostnader (sykehus- og pasientkostnader) bli registrert. Studiet vil vare i cirka to år. Skjemaer for saksrapport fylles ut ved hver oppfølgingsperiode. Oppfølging vil skje 2 uker, 6 uker og 12 uker postoperativt. Det vil også bli utført kostnadsanalyse av intervensjonen.

Eksempelstørrelse:

Basert på publiserte data, forventes forekomsten av det kombinerte hematom/seroma-endepunktet å variere mellom 6 og 10 % hos reduksjonspasientene og 16-87 % hos mastektomipasientene. Siden etterforskerne forventer å ha like mange av hver type pasient, forventer etterforskerne at den totale hendelsesraten i placeboarmen vil variere mellom 11-47 %. Når vi tar midtpunktet, forventer etterforskerne en placeboarmhendelsesrate på 29 %. Etterforskerne ville vurdere en 30 % relativ reduksjon (dvs. en absolutt forskjell på 9 %) som den minimale klinisk viktige forskjellen som ville endre praksis, hvis den ble demonstrert. For å oppdage denne forskjellen med 80 % kraft, krever etterforskerne 385 pasienter per arm ved å bruke en tosidig test på 5 % signifikansnivå for å ta høyde for slitasje på 15 pasienter per arm (

Dataanalyse:

Analyseenheten vil være hver enkelt pasient for alle utfall. Baseline-karakteristikker vil sammenlignes mellom studiearmer ved bruk av deskriptiv statistikk (frekvenser og proporsjoner for kategoriske variabler, gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige variabler med normalfordeling og median- og interkvartilområde for variabler med skjevfordeling). Etterforskernes primære utfall, forekomsten av hematom og/eller serom, vil bli analysert ved hjelp av en kjikvadrattest med kontinuitetskorreksjon. Forskjellen mellom armene vil bli beskrevet ved hjelp av en relativ risiko med 95 % konfidensintervall. Samlet rate i hver gruppe vil også bli rapportert. Sekundære utfall vil bli analysert ved hjelp av chi-kvadrat-tester (dikotome utfall) eller Wilcoxon-tester (dreneringsvolum, transfusjonsvolum og dager på sykehus). Drenasje- og transfusjonsvolum, samt antall dager i sykehus, vil oppsummeres som median og interkvartilt område. All dataanalyse vil bli utført av en statistiker fra Ottawa Hospital Research Institute.