Proteina legante l'eparina nella diagnosi precoce della sepsi (PROMPT)

Lo scopo di questo studio clinico prospettico, non interventistico e multicentrico è valutare la validità clinica del test Heparin Binding Protein (HBP) per indicare la presenza o l'esito di sepsi grave (compreso lo shock settico), nell'arco di 72 ore , in pazienti con sospetta infezione dopo il ricovero in pronto soccorso.

La sepsi è una causa sempre più comune di morbilità e mortalità, con circa 150.000 persone in Europa e 215.000 persone negli Stati Uniti che muoiono ogni anno di sepsi grave. I decessi attribuibili alla sepsi continuano ad aumentare a causa di un aumento dell'incidenza della malattia, che può essere attribuito a numerosi fattori tra cui l'invecchiamento della popolazione, l'aumento del numero di pazienti immunocompromessi, l'aumento del ricorso alla chirurgia invasiva e l'aumento dell'incidenza di infezioni microbiche resistenza.

La sindrome da sepsi è stata descritta per la prima volta nella pubblicazione del 1992 di Bone et al, che dettagliava le conclusioni della ACCP/SCCM Consensus Conference tenutasi nel 1991, che per prima ha introdotto il sistema di classificazione della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). La sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) è considerata presente quando i pazienti presentano 2 o più dei seguenti reperti clinici:

• temperatura corporea, >38ºC o <36ºC
• frequenza cardiaca, >90 battiti al minuto
• frequenza respiratoria >20 respiri al minuto o una PaCO2 <32 mm Hg
• conta leucocitaria >12.000 cellule per µL o <4.000 per µL, o >10% forme immature (banda) ipoperfusione, o ipotensione e shock settico è definita come ipotensione indotta da sepsi, che persiste nonostante un'adeguata rianimazione con fluidi.

La diagnosi di sepsi si basa tradizionalmente sull'identificazione dei suddetti sintomi, nonché sulle tecniche di coltura per confermare e identificare l'infezione. Questo metodo di diagnosi è, tuttavia, tutt'altro che ideale in quanto è stato dimostrato che i criteri SIRS sono scarsamente predittivi di eventi successivi nella cascata della sepsi e che circa la metà dei casi di sepsi grave è colturale negativa. Inoltre, il tempo di analisi per la diagnosi basata sulla coltura è di 24-48 ore, dove è stato dimostrato che la diagnosi di sepsi grave e shock settico il prima possibile è importante, poiché ogni ora di ritardo nella somministrazione efficace di antimicrobici è associata a un diminuzione media della sopravvivenza del 7,6%. Sebbene la maggior parte dei pazienti con sepsi grave ricevano cure in un'unità di terapia intensiva (ICU), si stima che fino a due terzi di questi pazienti si presentino inizialmente al pronto soccorso (DE) e che circa il 20% dei pazienti con infezione confermata che presentarsi al pronto soccorso con sepsi non complicata progredire in sepsi grave o shock settico entro 72 ore.

Questa elevata incidenza di progressione precoce verso sepsi grave e shock settico tra i pazienti che si presentano al pronto soccorso evidenzia la natura sensibile al tempo della diagnosi, specialmente nei pazienti che inizialmente non sembrano gravemente malati. Pertanto, l'intervento precoce per prevenire il deterioramento clinico successivo o in peggioramento è la chiave per il successo del trattamento dei pazienti. Tuttavia, due principali ostacoli all'efficacia delle strategie di trattamento della sepsi sono il mancato riconoscimento delle fasi iniziali della malattia e la sottostima della sua gravità, poiché è difficile determinare quale dei pazienti con segni di infezione alla valutazione iniziale ha, o lo farà sviluppare una malattia più grave. Sono stati quindi sviluppati diversi modelli di previsione degli esiti, tra cui l'Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, il Simplified Acute Physiology Score (SAPS) III, il Logistic Organ Dysfunction Score (LODS) e il Mortality Probability Model (MPM) III. utilizzo nella pratica clinica. Inoltre i pazienti ricoverati in PS con almeno due dei tre segni clinici (ipotensione, tachipnea, stato mentale alterato) sono altamente soggetti a sepsi. Questi tre segni clinici sono il punteggio qSOFA. I dati dell'Hellenic Sepsis Study Group mettono in dubbio se il punteggio qSOFA possa predire la sepsi nel PS con una sensibilità superiore al 65% (15, 16). Pertanto, esiste ancora un'esigenza insoddisfatta di uno strumento diagnostico in grado di identificare i pazienti a rischio di sviluppare una malattia più grave e, sebbene siano stati proposti per l'uso clinico una serie di misurazioni di laboratorio o nuovi biomarcatori della sepsi, attualmente non esiste un singolo strumento accettato biomarcatore o combinazione di biomarcatori per l'uso in pazienti con sospetta sepsi.

La recente pubblicazione di Linder et al(17) ha dimostrato che la misurazione della proteina legante l'eparina (HBP), nota anche come azurocidina o CAP37, in pazienti febbrili che si presentano al PS mostra una stretta correlazione tra l'aumento dei livelli plasmatici di HBP e lo sviluppo di grave sepsi con ipotensione o shock. In questo studio prospettico su 233 pazienti adulti febbrili con sospetta infezione, a 26 è stata diagnosticata sepsi grave con shock settico, 44 ​​con sepsi grave senza shock settico, 100 con sepsi, 43 con infezione senza SIRS e 20 con SIRS senza infezione. Utilizzando un cut-off di 15ng/mL, l'HBP ha mostrato una sensibilità nella diagnosi di sepsi grave (con o senza shock settico) dell'87,1%, una specificità del 95,1%, un valore predittivo positivo (VPP) dell'88,4% e un valore predittivo negativo (NPV) del 94,5%, che ha superato i valori ottenuti per gli altri marcatori testati. Le curve caratteristiche operative del ricevitore (ROC) hanno anche dimostrato che l'HBP era il miglior predittore di sepsi grave, con un valore di area sotto la curva (AUC) di 0,95. Si ipotizza quindi che l'HBP possa essere utilizzato per l'identificazione precoce di pazienti a rischio di sviluppare sepsi grave e shock settico. Inoltre, è stato osservato che 20 dei pazienti con sepsi grave sono stati monitorati con la raccolta seriale di campioni di plasma durante il decorso della malattia e che i 18 di questi pazienti sopravvissuti avevano livelli di HBP che diminuivano rapidamente quando i segni clinici miglioravano e il le pressioni sanguigne si sono normalizzate. Si ipotizza quindi ulteriormente che una diminuzione dei livelli di HBP possa essere utilizzata per predire la sopravvivenza.