Proteína de unión a heparina en el diagnóstico temprano de sepsis (PROMPT)

El propósito de este estudio clínico prospectivo, no intervencionista y multicéntrico es evaluar la validez clínica del ensayo de proteína de unión a heparina (HBP) para indicar la presencia o el resultado de sepsis grave (incluido el shock séptico), durante 72 horas. , en pacientes con sospecha de infección tras el ingreso en el servicio de urgencias.

La sepsis es una causa cada vez más común de morbilidad y mortalidad, con aproximadamente 150 000 personas en Europa y 215 000 personas en los EE. UU. que mueren de sepsis grave cada año. Las muertes atribuibles a la sepsis continúan aumentando debido a un aumento en la incidencia de la enfermedad, que puede atribuirse a numerosos factores, incluido el envejecimiento de la población, el mayor número de pacientes inmunocomprometidos, el mayor uso de cirugía invasiva y la mayor incidencia de infecciones microbianas. resistencia.

El síndrome de sepsis se describió por primera vez en la publicación de 1992 de Bone et al., que detalla las conclusiones de la Conferencia de Consenso ACCP/SCCM celebrada en 1991, que introdujo por primera vez el sistema de clasificación del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS). Se considera que el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) está presente cuando los pacientes tienen 2 o más de los siguientes hallazgos clínicos:

• temperatura corporal, >38ºC o <36ºC
• frecuencia cardíaca, > 90 latidos por minuto
• frecuencia respiratoria de >20 respiraciones por minuto o una PaCO2 de <32 mm Hg
• recuento de glóbulos blancos de >12 000 células por µL o <4000 por µL, o >10 % de formas inmaduras (banda) De acuerdo con las definiciones sugeridas, la sepsis se define como SIRS más infección confirmada, la sepsis grave se define como sepsis asociada con disfunción orgánica, la hipoperfusión o hipotensión y shock séptico se define como hipotensión inducida por sepsis, que persiste a pesar de la reanimación adecuada con líquidos.

El diagnóstico de sepsis tradicionalmente se basa en la identificación de los síntomas anteriores, así como en técnicas de cultivo para confirmar e identificar la infección. Sin embargo, este método de diagnóstico está lejos de ser ideal, ya que se ha demostrado que los criterios SIRS son poco predictivos de eventos posteriores en la cascada de sepsis y que aproximadamente la mitad de los casos de sepsis grave son negativos para el cultivo. Además, el tiempo de ensayo para el diagnóstico basado en cultivos es de 24 a 48 horas, donde se ha demostrado que es importante el diagnóstico de sepsis grave y shock séptico lo antes posible, ya que cada hora de retraso en la administración antimicrobiana efectiva se asocia con un disminución media de la supervivencia del 7,6%. Aunque la mayoría de los pacientes con sepsis grave reciben tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI), se estima que hasta dos tercios de esos pacientes se presentan inicialmente en el departamento de emergencias (ED), y que aproximadamente el 20 % de los pacientes con infección confirmada que presentarse al servicio de urgencias con sepsis no complicada que progresa a sepsis grave o shock séptico dentro de las 72 horas.

Esta alta incidencia de progresión temprana a sepsis grave y shock séptico entre los pacientes que acuden al servicio de urgencias destaca la naturaleza sensible al tiempo del diagnóstico, especialmente en pacientes que inicialmente no parecen estar gravemente enfermos. Por lo tanto, la intervención temprana para prevenir el deterioro clínico posterior o que empeora es clave para el tratamiento exitoso de los pacientes. Sin embargo, dos impedimentos principales para la efectividad de las estrategias de tratamiento de la sepsis son la falta de reconocimiento de las primeras etapas de la enfermedad y la subestimación de su gravedad, ya que es difícil determinar cuál de los pacientes con signos de infección en la evaluación inicial tiene o tendrá desarrollar, enfermedad más grave. Por lo tanto, se han desarrollado varios modelos de predicción de resultados, incluida la Evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica (APACHE) IV, la Puntuación de fisiología aguda simplificada (SAPS) III, la Puntuación de disfunción orgánica logística (LODS) y el Modelo de probabilidad de mortalidad (MPM) III para uso en la práctica clínica. Además, los pacientes ingresados ​​en el servicio de urgencias con al menos dos de tres signos clínicos (hipotensión, taquipnea, estado mental alterado) tienen una alta posibilidad de sufrir sepsis. Estos tres signos clínicos son la puntuación qSOFA. Los datos del Hellenic Sepsis Study Group cuestionan si la puntuación qSOFA puede predecir la sepsis en el servicio de urgencias con una sensibilidad que supera el 65 % (15, 16). Por lo tanto, todavía existe una necesidad insatisfecha de una herramienta de diagnóstico que pueda identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar una enfermedad más grave, y aunque se han propuesto varias medidas de laboratorio o nuevos biomarcadores de sepsis para uso clínico, actualmente no existe una sola aceptada. biomarcador o combinación de biomarcadores para uso en pacientes con sospecha de sepsis.

La publicación reciente de Linder et al(17) ha demostrado que la medición de la proteína fijadora de heparina (HBP), también conocida como azurocidina o CAP37, en pacientes febriles que acuden al servicio de urgencias muestra una estrecha correlación entre el aumento de los niveles plasmáticos de HTA y el desarrollo de sepsis con hipotensión o shock. En este estudio prospectivo de 233 pacientes adultos febriles con sospecha de infección, 26 fueron diagnosticados de sepsis grave con shock séptico, 44 ​​de sepsis grave sin shock séptico, 100 de sepsis, 43 de infección sin SRIS y 20 de SRIS sin infección. Utilizando un punto de corte de 15 ng/mL, la HTA mostró una sensibilidad en el diagnóstico de sepsis grave (con o sin shock séptico) del 87,1 %, una especificidad del 95,1 %, un valor predictivo positivo (VPP) del 88,4 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 94,5%, que superó los valores obtenidos para los demás marcadores ensayados. Las curvas de características operativas del receptor (ROC) también demostraron que la HTA fue el mejor predictor de sepsis grave, con un valor del área bajo la curva (AUC) de 0,95. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de que HBP puede usarse para la identificación temprana de pacientes con riesgo de desarrollar sepsis grave y shock séptico. Además, se observó que 20 de los pacientes con sepsis grave fueron monitoreados con toma seriada de muestras de plasma durante el curso de la enfermedad, y que los 18 de estos pacientes que sobrevivieron tenían niveles de HTA que disminuyeron rápidamente cuando los signos clínicos mejoraron y la las presiones arteriales se normalizaron. Por lo tanto, se plantea la hipótesis adicional de que una disminución en los niveles de HTA puede usarse para predecir la supervivencia.