Białko wiążące heparynę we wczesnej diagnostyce sepsy (PROMPT)

Celem tego prospektywnego, nieinterwencyjnego, wieloośrodkowego badania klinicznego jest ocena przydatności klinicznej testu białka wiążącego heparynę (HBP) do wykrywania obecności lub wyniku ciężkiej sepsy (w tym wstrząsu septycznego) w ciągu 72 godzin u pacjentów z podejrzeniem zakażenia po przyjęciu na oddział ratunkowy.

Sepsa jest coraz bardziej powszechną przyczyną zachorowalności i śmiertelności – każdego roku około 150 000 osób w Europie i 215 000 w Stanach Zjednoczonych umiera z powodu ciężkiej sepsy. Liczba zgonów przypisywanych posocznicy nadal rośnie ze względu na wzrost zachorowalności na tę chorobę, co można przypisać licznym czynnikom, w tym starzeniu się społeczeństwa, zwiększonej liczbie pacjentów z obniżoną odpornością, częstszemu stosowaniu chirurgii inwazyjnej i zwiększonej częstości występowania drobnoustrojów opór.

Zespół posocznicy został po raz pierwszy opisany w publikacji Bone i wsp. z 1992 r., wyszczególniającej wnioski konsensusu konferencji ACCP/SCCM, która odbyła się w 1991 r., podczas której po raz pierwszy wprowadzono system klasyfikacji zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS). Uważa się, że zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) występuje, gdy u pacjenta występują co najmniej 2 z następujących objawów klinicznych:

• temperatura ciała >38ºC lub <36ºC
• tętno >90 uderzeń na minutę
• częstość oddechów >20 oddechów na minutę lub PaCO2 <32 mm Hg
• liczba leukocytów >12 000 na µl lub <4000 na µl lub >10% form niedojrzałych (prążek) Zgodnie z sugerowanymi definicjami posocznica jest definiowana jako SIRS plus potwierdzone zakażenie, ciężka posocznica jest definiowana jako posocznica związana z dysfunkcją narządu, hipoperfuzja lub niedociśnienie i wstrząs septyczny definiuje się jako niedociśnienie wywołane sepsą, utrzymujące się pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej.

Rozpoznanie sepsy tradycyjnie opiera się na identyfikacji powyższych objawów, a także na technikach hodowli w celu potwierdzenia i identyfikacji zakażenia. Ta metoda diagnozy jest jednak daleka od ideału, ponieważ wykazano, że kryteria SIRS słabo przewidują późniejsze zdarzenia w kaskadzie sepsy i że około połowa przypadków ciężkiej sepsy jest ujemna posiewowo. Ponadto czas testu dla diagnozy opartej na hodowli wynosi od 24 do 48 godzin, gdzie wykazano, że jak najwcześniejsze rozpoznanie ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego jest ważne, ponieważ każda godzina opóźnienia w skutecznym podaniu środka przeciwbakteryjnego wiąże się z średni spadek przeżywalności o 7,6%. Chociaż większość pacjentów z ciężką sepsą jest leczona na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), szacuje się, że do dwóch trzecich tych pacjentów początkowo zgłasza się na oddział ratunkowy (SOR), a około 20% pacjentów z potwierdzoną infekcją, którzy zgłosić się na SOR z niepowikłaną sepsą przechodzącą w ciężką sepsę lub wstrząs septyczny w ciągu 72 godzin.

Ta wysoka częstość występowania wczesnej progresji do ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego wśród pacjentów zgłaszających się na SOR podkreśla, że ​​diagnoza zależy od czasu, zwłaszcza u pacjentów, którzy początkowo nie wydają się krytycznie chorzy. Dlatego też wczesna interwencja zapobiegająca późniejszemu lub pogarszającemu się pogorszeniu stanu klinicznego jest kluczem do skutecznego leczenia pacjentów. Jednak dwie główne przeszkody w skuteczności strategii leczenia sepsy to brak rozpoznania wczesnych stadiów choroby i niedoszacowanie jej ciężkości, ponieważ trudno jest określić, który z pacjentów z objawami zakażenia we wstępnej ocenie ma lub będzie rozwinąć się, poważniejsza choroba. W związku z tym opracowano kilka modeli przewidywania wyników, w tym Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV, Simplified Acute Physiology Score (SAPS) III, Logistic Organ Dysfunction Score (LODS) oraz model prawdopodobieństwa śmiertelności (MPM) III, które zostały opracowane dla zastosowanie w praktyce klinicznej. Ponadto pacjenci przyjmowani na SOR z co najmniej dwoma z trzech objawów klinicznych (niedociśnienie, przyspieszony oddech, zaburzenia świadomości) są bardzo narażeni na posocznicę. Te trzy objawy kliniczne to wynik qSOFA. Dane z Hellenic Sepsis Study Group stawiają pod znakiem zapytania, czy wynik qSOFA może przewidywać sepsę na SOR z czułością przekraczającą 65% (15, 16). Dlatego wciąż istnieje niezaspokojone zapotrzebowanie na narzędzie diagnostyczne, które może identyfikować pacjentów zagrożonych rozwojem cięższej choroby i chociaż zaproponowano szereg pomiarów laboratoryjnych lub nowych biomarkerów sepsy do użytku klinicznego, obecnie nie ma jednego zaakceptowanego biomarker lub kombinacja biomarkerów do stosowania u pacjentów z podejrzeniem posocznicy.

Niedawna publikacja Lindera i wsp.(17) wykazała, że ​​pomiar białka wiążącego heparynę (HBP), znanego również jako azurocidyna lub CAP37, u gorączkujących pacjentów zgłaszających się na SOR wykazuje ścisłą korelację między podwyższonym poziomem HBP w osoczu a rozwojem ciężkich posocznica z niedociśnieniem lub wstrząsem. W tym prospektywnym badaniu obejmującym 233 gorączkujących dorosłych pacjentów z podejrzeniem zakażenia, u 26 rozpoznano ciężką posocznicę ze wstrząsem septycznym, u 44 z ciężką posocznicą bez wstrząsu septycznego, u 100 z posocznicą, u 43 z zakażeniem bez SIRS i u 20 z SIRS bez zakażenia. Stosując punkt odcięcia 15 ng/ml, HBP wykazało czułość w rozpoznawaniu ciężkiej sepsy (z wstrząsem septycznym lub bez) na poziomie 87,1%, swoistość 95,1%, dodatnią wartość predykcyjną (PPV) 88,4% i ujemną wartość predykcyjną (NPV) na poziomie 94,5%, co przewyższyło wartości uzyskane dla pozostałych badanych markerów. Krzywe charakterystyki działania odbiornika (ROC) wykazały również, że HBP było najlepszym predyktorem ciężkiej sepsy, z wartością pola pod krzywą (AUC) wynoszącą 0,95. Postawiono więc hipotezę, że HBP może być wykorzystany do wczesnej identyfikacji pacjentów zagrożonych rozwojem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Ponadto zaobserwowano, że 20 pacjentów z ciężką sepsą było monitorowanych poprzez seryjne pobieranie próbek osocza w trakcie choroby, a 18 z tych pacjentów, którzy przeżyli, miało poziomy HBP, które szybko spadały, gdy objawy kliniczne uległy poprawie, a ciśnienie krwi unormowało się. Dlatego też postawiono hipotezę, że spadek poziomów HBP można wykorzystać do przewidywania przeżycia.