The Emirates Heart Health Project: un intervento su dieta ed esercizio fisico basato sulla famiglia in pazienti obesi e in sovrappeso (EHHP)

Introduzione Nel secolo scorso, le malattie non trasmissibili (NCD) hanno sostituito le malattie infettive come principale causa di morte in tutto il mondo. Nonostante gli sforzi concertati delle nazioni e dei sistemi sanitari, le NCD continuano a contribuire alla morte di milioni di persone ogni anno. Un numero crescente di letteratura suggerisce che queste malattie possono essere associate a stili di vita moderni che includono una ridotta attività fisica e un aumento dell'assunzione di cibi non nutritivi ad alto contenuto calorico che portano all'obesità (1,2) e al sovrappeso (3). Un elevato indice di massa corporea (BMI) è associato ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari (4, 5) e di cancro (6). Queste tendenze sono state documentate negli Emirati Arabi Uniti (UAE), così come nella regione specifica di questo studio, l'emirato di Abu Dhabi (7, 8).

Conoscenze esistenti I dati del Dipartimento della Salute di Abu Dhabi documentano che la principale causa di morte tra la popolazione dell'emirato di Abu Dhabi è la malattia cardiovascolare (CVD) (7, 8). Anche con un investimento significativo di tempo e risorse, questo non è migliorato nel tempo. La CVD è stata la causa di morte in oltre il 39% dei decessi verificatisi in pazienti di età superiore a 45 anni. In quelli di età superiore ai 60 anni, la CVD causa più morti del cancro, delle malattie respiratorie e delle malattie infettive messe insieme. (7) Una dieta malsana è il principale fattore di rischio per i decessi correlati a CVD e uno studio ha stimato che l'attuale dieta rappresenta il 72% dei decessi correlati a CVD negli Emirati Arabi Uniti (EAU). È interessante notare che l'assunzione limitata di cereali integrali è stata associata al 22% dei decessi correlati a CVD negli Emirati Arabi Uniti. Altri fattori di rischio includono il consumo di carne lavorata, carne rossa e bevande zuccherate (5).

Nonostante il riconoscimento tra la popolazione degli Emirati Arabi Uniti riguardo a ciò che costituisce una dieta sana e pratiche di esercizio fisico, esistono barriere al cambiamento dello stile di vita. In uno studio su pazienti negli Emirati Arabi Uniti con diabete di tipo 2, solo il 3% delle 390 persone intervistate ha soddisfatto le numerose raccomandazioni settimanali delle linee guida per 150 minuti di attività aerobica di intensità moderata o 90 minuti di attività aerobica vigorosa. I motivi più comuni forniti in quello studio per non esercitare includevano motivi culturali (29,2%), "l'esercizio è noioso" (20,3%) e la mancanza di sostegno familiare (4,1%).

L'ampia disponibilità e l'accesso ai dietologi ambulatoriali non ha ridotto i tassi di obesità, sovrappeso e fattori di rischio di malattie cardiovascolari.

Nonostante l'accesso agli appuntamenti su base individuale, i tassi di obesità, sovrappeso e fattori di rischio CVD non sono migliorati.

A conoscenza degli investigatori, questo sarebbe il primo studio negli Emirati Arabi Uniti che indaga sull'effetto di un pacchetto di interventi sullo stile di vita basati sulla famiglia guidati da un coach sanitario. Questo pacchetto di interventi sarebbe supportato da tecnologie come un'applicazione per smartphone per registrare l'assunzione dietetica e l'uso di fitness tracker indossabili per monitorare l'attività fisica. I cittadini degli Emirati Arabi Uniti (chiamati Emirati), hanno mantenuto i valori culturali tradizionali, compresi i forti legami con la famiglia allargata, che possono portare a una migliore aderenza agli appuntamenti e agli interventi basati sulla famiglia piuttosto che individuali, che potrebbero ridurre il rischio di CVD.

Comparatori La pratica corrente nel Kanad Hospital è quella di indirizzare i singoli Emirati in sovrappeso e obesi ai dietisti per la co-gestione. In uno studio graduale, le valutazioni pre-intervento del peso e del rischio cardiovascolare dei partecipanti fungono da controllo e rifletteranno gli effetti della pratica corrente mentre i gruppi sono in attesa dell'intervento condotto dal coach sanitario. Una volta che ogni cluster familiare avrà completato l'intervento, le stesse valutazioni saranno ripetute e confrontate utilizzando un modello a effetti misti. Verrà misurata l'efficacia dell'intervento dell'Emirates Heart Health Program (EHHP). Se si riscontra un vantaggio significativo, questo pacchetto di interventi può essere utilizzato in una pratica più ampia e influenzare sia la copertura assicurativa sanitaria che l'allocazione delle risorse governative.

Obiettivi Ipotesi di ricerca: l'Emirates Heart Health Program (EHHP) è un intervento basato sulla famiglia che utilizza un coach sanitario assistito da ausili tecnologici per apportare modifiche alla dieta e all'esercizio fisico dei partecipanti. Questo pacchetto di intervento riduce significativamente i fattori di rischio cardiovascolare nella cura di pazienti obesi e in sovrappeso nell'emirato di Abu Dhabi, negli Emirati Arabi Uniti.

Obiettivi dello studio:

Obiettivo primario: determinare se l'EHHP riduce di peso e BMI negli Emirati obesi e in sovrappeso.

Obiettivi secondari: determinare negli Emirati obesi e in sovrappeso, se l'EHHP porta a:

• Riduzione della pressione arteriosa sistolica Riduzione della pressione arteriosa diastolica
• Riduzione dell'emoglobina A1c
• Riduzione del colesterolo LDL, del colesterolo totale e dei trigliceridi
• Aumento dell'HDL.

Ambiente dello studio: il reclutamento dello studio avverrà negli ambulatori del Kanad Hospital nell'emirato di Abu Dhabi, negli Emirati Arabi Uniti. Il 51,3% dei pazienti che hanno visitato le cliniche ospedaliere nel 2021 erano Emirati.

Metodi e analisi Disegno dello studio L'EHHP è uno studio clinico step-wedge randomizzato a cluster familiare, in cui le unità cluster di randomizzazione saranno famiglie allargate. L'ordine dei gruppi familiari che entrano nell'intervento sarà selezionato attraverso la randomizzazione.

Interventi Un allenatore sanitario consegnerà il programma a casa della famiglia, con 16 sessioni di insegnamento e discussione. Queste sessioni settimanali hanno utilizzato il framework DPP e sono state tradotte dall'inglese all'arabo e adattate per adattarsi alla cultura e ai costumi degli Emirati. Il materiale per ogni sessione è in gran parte scritto per la standardizzazione. Tra una sessione e l'altra, l'allenatore della salute esaminerà il peso, il registro dietetico e le registrazioni degli esercizi del fitness tracker indossabile di ciascun partecipante e fornirà ulteriore supporto se necessario. La valutazione dell'altezza, del peso, della pressione arteriosa e degli studi sierici sarà ottenuta in ambulatorio in orari prestabiliti nel periodo pre-interventistico e dopo aver terminato il periodo di intervento.

Il DPP è un programma flessibile e personalizzato che offre a ciascun partecipante la libertà di seguire le proprie preferenze in base alle esigenze individuali. Ad esempio, si consiglia ai partecipanti sedentari all'inizio dell'intervento di aumentare costantemente la loro attività fisica dalla loro inattività, con l'obiettivo finale di fare 150 minuti a settimana di esercizio aerobico moderato entro la fine dell'intervento, piuttosto che imporre un particolare predefinito quantità di esercizio nella prima settimana.

L'allenatore della salute monitorerà la frequenza delle sessioni di insegnamento settimanali, offrendo lezioni di recupero per le sessioni perse su base individuale, incoraggiando la partecipazione individuale agli sforzi della famiglia per aderire al programma. L'allenatore della salute monitorerà anche i progressi individuali verso gli obiettivi di aumentare l'attività fisica e fare scelte alimentari più sane. Ogni partecipante avrà accesso all'aiuto, ai consigli e al supporto dell'allenatore della salute durante il periodo di intervento.

I partecipanti con condizioni di comorbidità saranno istruiti a continuare qualsiasi piano di trattamento individuale sotto la continua supervisione del proprio medico di base e di eventuali specialisti; saranno informati che eventuali farmaci che assumono potrebbero dover essere aggiustati dal team di assistenza preesistente nel caso in cui la perdita di peso prevista provochi cambiamenti significativi nella glicemia o nella pressione sanguigna. L'unico criterio per interrompere l'intervento sarà il ritiro del consenso del partecipante.

Studi precedenti condotti negli Emirati Arabi Uniti sono stati ostacolati da bassi livelli di ritenzione dei partecipanti durante il periodo di studio. Esistono sfide simili per questo studio, poiché la perdita al follow-up è abbastanza comune nell'esperienza del team investigativo. La relazione terapeutica tra l'allenatore della salute e la famiglia è la misura primaria che migliorerà l'adesione e la fidelizzazione dei partecipanti. A tal fine, gli investigatori hanno selezionato un allenatore sanitario che parla arabo, ha lavorato negli Emirati Arabi Uniti per oltre trent'anni come interprete medico all'interno del sistema sanitario governativo, è esperto di usi e costumi locali e ha una laurea in psicologia. L'allenatore della salute ha anche esperienza nel lavorare con questa popolazione di pazienti come coordinatore dell'assistenza clinica ambulatoriale, che organizza gli appuntamenti di follow-up ed è responsabile del contatto con i pazienti con promemoria.

Risultati Misura dell'esito primario La misura dell'esito primario è la differenza tra il peso pre e post intervento del partecipante. Ciò è conforme alle linee guida dell'American Diabetes Association sulla gestione del diabete che affermano che la riduzione del peso anche del 5% rispetto al basale è associata a un miglioramento clinicamente significativo del controllo glicemico e del rischio cardiovascolare. La riduzione del peso è anche un obiettivo popolare che può essere facilmente misurato e analizzato.

Misure di esito secondarie

Le misure secondarie includono il cambiamento assoluto e relativo prima e dopo l'intervento in:

• Pressione sanguigna sistolica
• Pressione sanguigna diastolica
• Emoglobina A1c
• Colesterolo totale
• colesterolo HDL
• colesterolo LDL
• Trigliceridi

Cronologia dei partecipanti Le misure primarie e secondarie saranno valutate prima dell'intervento nei membri della famiglia ammissibili secondo il programma randomizzato. Le sedici sessioni verranno poi consegnate con il coaching tra le sessioni. Dopo la sessione finale, il partecipante avrà misurazioni ripetute delle misure primarie e secondarie.

Dimensione del campione I cluster saranno analizzati per la correlazione inter e intracluster. Supponendo che la fluttuazione del peso medio (ovvero la deviazione standard) sia del 3,5%, avremmo bisogno di quattro cluster in ciascun braccio, per un totale di otto cluster per ottenere una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% per due- disegno randomizzato a cluster parallelo armato. Dal momento che il design del cluster a cuneo a gradini selezionato è più efficiente di un design parallelo, questa dimensione del campione dovrebbe essere adeguata per cominciare.

Una volta che quattro cluster avranno completato l'intervento, verrà eseguita un'analisi ad interim e la dimensione del campione richiesta sarà ricalcolata sulla base delle fluttuazioni osservate nei parametri. Se ciò porta alla conclusione che sono necessari più di 300 pazienti per rilevare una significatività statistica nell'esito primario, lo studio verrà interrotto poiché il relativo beneficio è giudicato clinicamente insignificante.

Reclutamento I partecipanti saranno reclutati da pazienti che si presentano al Kanad Hospital in base ai criteri di ammissibilità, nonché all'interesse e al consenso dei partecipanti. Lo screening e il reclutamento continueranno fino al raggiungimento della dimensione del campione richiesta o fino alla scadenza della sovvenzione, a seconda di quale evento si verifichi per primo.

Assegnazione A causa delle risorse limitate disponibili, non è possibile eseguire uno studio randomizzato a cluster parallelo. Inoltre, la variazione delle dimensioni dei nuclei familiari rende impraticabile tale confronto tra famiglie. Pertanto, è stato selezionato un disegno randomizzato a grappolo a gradini.

Se si ottiene un risultato positivo della sperimentazione, potrebbero essere richiesti ulteriori finanziamenti e allenatori sanitari per consentire ulteriori studi.

Accecamento A causa della natura dell'intervento, è impossibile accecare i partecipanti al braccio interventistico e di controllo, in quanto i partecipanti al periodo interventistico riceveranno insegnamento e coaching durante le riunioni familiari, mentre gli individui nel periodo pre-intervento avranno appuntamenti individuali con il dietologo senza supporto di coaching sanitario e senza la fornitura di tracker di attività per uso personale.

Raccolta dei dati Outcome primario Peso: l'aumento di peso è associato a fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Le linee guida dell'American Diabetes Association per la gestione del prediabete e del diabete raccomandano modifiche dello stile di vita per ottenere una riduzione del peso del 7% nei pazienti obesi e in sovrappeso. Il peso verrà misurato in clinica ad orari prestabiliti prima e dopo l'intervento. La clinica che fornirà le misurazioni biometriche e di laboratorio dispone di protocolli appropriati per la calibrazione delle bilance utilizzate nella clinica secondo le specifiche dei produttori. L'infermiere del personale misura il peso del paziente ad ogni visita clinica e questi dati vengono memorizzati nella cartella clinica elettronica. Ad ogni gruppo verrà assegnata una bilancia all'interno della casa per la misurazione del peso, che consentirà all'allenatore sanitario di monitorare i progressi dei partecipanti nella riduzione del peso. Se i progressi sono inferiori al previsto, verrà offerto un supporto personalizzato. Si prevede che il rapporto tra l'allenatore della salute e i partecipanti allo studio aumenterà la ritenzione nel periodo di intervento.

In caso di interruzione o ritiro dello studio, i dati per i partecipanti all'intervento saranno classificati sotto intenzione di trattare.

Esiti secondari Gli esiti secondari della pressione sanguigna, dell'emoglobina A1c e dei parametri lipidici saranno ottenuti anche in clinica a orari programmati prima e dopo il completamento dell'intervento. La pressione sanguigna viene misurata da uno sfigmomanometro automatico sottoposto a calibrazione di routine. Un unico laboratorio accreditato eseguirà le analisi dei campioni di sangue.

Metodo di analisi Verrà utilizzato un modello lineare misto a effetti casuali e fissi in cui i parametri misurati alla fine di ciascun periodo saranno i valori dei risultati dipendenti. Questi verranno analizzati in modo che i valori siano covariabili fisse, nonché se l'episodio è stato un episodio "post-intervento" o "pre-intervento". Gli effetti casuali sono le unità familiari.

Gli episodi successivi all'episodio post-intervento saranno esclusi dall'analisi principale e utilizzati per esplorare la persistenza degli effetti dell'intervento.

Monitoraggio dei dati I dati saranno condivisi con il Kanad Hospital Research Ethics Committee (KHREC), che è indipendente dagli investigatori e dall'Università degli Emirati Arabi Uniti. KHREC è responsabile di garantire la natura etica di tutte le ricerche che coinvolgono soggetti umani all'interno del Kanad Hospital e di interrompere qualsiasi studio che presenti preoccupazioni significative in merito all'etica o alla sicurezza dei partecipanti. Le analisi intermedie saranno fornite in via confidenziale a KHREC insieme a tutti i dati aggiuntivi richiesti. Attualmente, è prevista un'analisi ad interim quando viene arruolato il 50% della dimensione del campione calcolata (4 cluster familiari).

A causa della natura benigna dell'intervento e della rigorosa supervisione fornita da KHREC, per questo studio non è stato richiesto un comitato di monitoraggio dei dati dedicato.

Danni Poiché questo studio riguarda solo la modifica dello stile di vita, non si prevede alcun rischio significativo di danno. Ogni partecipante allo studio continuerà separatamente sotto la cura del proprio medico di base. Come parte del consenso informato, a ogni partecipante viene consigliato che qualsiasi farmaco assunto potrebbe dover essere aggiustato a causa della perdita di peso.

Un evento avverso, ai fini dello studio, sarà definito come qualsiasi evento con un effetto potenzialmente o effettivamente negativo sulla salute del partecipante. L'evento avverso più probabile sarebbe l'ipoglicemia in quei partecipanti che potrebbero assumere determinati farmaci per il diabete. I ricercatori hanno deciso di includere i pazienti che assumono farmaci per il diabete al fine di aumentare la generalizzabilità di questo studio e valutare l'effetto del mondo reale del pacchetto di interventi sui pazienti in sovrappeso o obesi. Il potenziale di effetti avversi è incluso nel modulo di consenso informato, insieme alle informazioni di contatto per il ricercatore principale (JK).

L'allenatore della salute è a conoscenza dei sintomi dell'ipoglicemia e di quali farmaci potenzialmente espongono i partecipanti a un rischio maggiore. L'allenatore istruirà tutti i partecipanti su questi farmaci su come gestire inizialmente l'ipoglicemia, nonché sulla necessità di seguire il medico di base o i servizi di emergenza dopo la fase di gestione iniziale.

Ad ogni sessione, l'allenatore della salute chiederà ai partecipanti presenti se sono stati riscontrati problemi e qualsiasi potenziale evento avverso verrà segnalato al ricercatore principale per un'ulteriore valutazione. In casi significativi, verrà inviato a KHREC un rapporto che includa la natura dell'evento avverso, la gravità e le potenziali cause. Gli eventi gravi o gli eventi che non possono essere attribuiti ad altre cause diverse dall'intervento in studio saranno segnalati al Comitato Etico entro 24 ore.

Consenso Alle persone idonee verrà chiesto di invitare i membri della famiglia a iscriversi insieme allo studio. Anche questi membri della famiglia saranno sottoposti a screening per l'idoneità. Le persone interessate che soddisfano i criteri di ammissibilità leggeranno quindi il consenso informato in inglese o in arabo. Eventuali domande o dubbi saranno affrontati da uno degli investigatori in inglese o in arabo, con traduzione se necessario. Tutti gli investigatori sono medici e ricercatori esperti. Una volta completato questo processo e affrontate tutte le domande e le preoccupazioni, coloro che sono interessati a partecipare verranno iscritti dopo aver firmato il modulo di consenso informato nella lingua appropriata (inglese o arabo). Uno dei criteri di inclusione è la capacità di ogni potenziale partecipante di dare il consenso informato per l'arruolamento nello studio; se vi è qualche preoccupazione da parte degli investigatori riguardo alla capacità di quella persona di dare il consenso, quella persona sarà esclusa dallo studio.

Riservatezza I dati biometrici e di laboratorio verranno archiviati come di consueto nella cartella clinica elettronica dei partecipanti, il cui accesso è limitato, protetto da password e altrimenti salvaguardato dal team informatico del Kanad Hospital. I dati dei partecipanti non saranno divulgati al di fuori dello studio senza autorizzazione scritta individuale, ad eccezione di quanto richiesto a fini di monitoraggio da KHREC o come richiesto legalmente dalle autorità governative locali o nazionali.

Accesso ai dati Solo gli investigatori che svolgono mansioni cliniche presso il Kanad Hospital (AK, KC) avranno accesso ai dati biometrici e di laboratorio originali pre e post-intervento tramite la cartella clinica elettronica dei partecipanti. Una volta che i dati sono stati anonimizzati, tutti gli investigatori avranno accesso ai dati anonimizzati. L'allenatore della salute e gli investigatori avranno accesso ai dati forniti da ciascun partecipante su base settimanale, che include ma non è limitato a peso, apporto calorico, minuti e tipo di esercizio e corrispondenza. L'accesso sarà interrotto dopo che i dati aggregati saranno stati analizzati e pubblicati.

Assistenza accessoria e post-processo Tutti gli Emirati idonei per questo studio hanno un'assicurazione sanitaria completa che coprirà, senza alcun costo per il partecipante, qualsiasi assistenza medica necessaria. Nessun compenso aggiuntivo è previsto o richiesto a causa della natura benigna dell'intervento.

Se questo studio dovesse fornire evidenza di un beneficio clinicamente significativo per coloro che hanno subito l'intervento dello studio, i controlli abbinati per età e sesso saranno contattati alla conclusione dello studio e invitati a ricevere lo stesso intervento a discrezione del Kanad Hospital.