Indagare Temporalis e Masseter Botox Injection prima della chirurgia ortognatica per migliorare il dolore postoperatorio

Contesto e fondamento logico: le deformità dentofacciali nello scheletro maxillofacciale spesso richiedono un intervento chirurgico per correggere le carenze estetiche e funzionali (Naran, Steinbacher e Taylor, 2018). Spesso i pazienti soffrono di una serie di complicanze postoperatorie, tra cui dolore postoperatorio e spasmi muscolari (Phillips, Blakey e Jaskolka, 2008). Sebbene vengano utilizzati analgesici post-operatori, i regimi sono spesso insoddisfacenti nella loro capacità di alleviare il disagio del paziente (Raschke et al. 2018). Le varianti della tossina botulinica di tipo A (BoNT-A; incluso Botox®) stanno diventando un intervento sempre più utilizzato per il trattamento dei disturbi muscolari nella regione della testa e del collo, tra cui emicrania, dolore miofasciale e disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare (Walker & Dayan, 2014; Dodick et al., 2010; Mimeh, Fenech, Myers e Ghanem, 2019; Khalifeh et al., 2016, Machado et al., 2020). Ciò si verifica inducendo una paralisi muscolare flaccida, che allevia il disagio correlato alla tensione (Kwon et al., 2019). Pertanto, iniettando Botox® nei muscoli che circondano l'area chirurgica prima dell'intervento, i pazienti possono avvertire un sollievo dal dolore muscolare correlato alla tensione e una migliore funzionalità della mascella durante il recupero dall'intervento. Oltre al suo grande profilo di sicurezza, dove gli effetti collaterali sono minimi o estremamente rari, Botox® può servire come un'ottima opzione supplementare agli attuali regimi analgesici postoperatori (Dressler et al., 2015, Yeh et al., 2018).

Obiettivo: L'obiettivo principale di questo studio è indagare se l'iniezione preoperatoria di Botox® nel temporale e nel massetere in pazienti sottoposti a osteotomie a divisione sagittale bilaterale (BSSO) migliorerà i punteggi del dolore e gli spasmi nelle immediate 2 settimane, così come 6 settimane, periodi postoperatori. Inoltre, i pazienti saranno seguiti 5 anni dal momento dell'intervento chirurgico per cercare indicatori di ricaduta, tra cui infezione e guasto dell'hardware.

Domanda della ricerca: l'iniezione di Botox® nei muscoli facciali 2 settimane prima della chirurgia ortognatica può comportare una riduzione del dolore e degli spasmi muscolari postoperatori?

Metodi: I ricercatori hanno in programma di condurre uno studio pilota che coinvolga pazienti sottoposti a BSSO per valutare i punteggi del dolore postoperatorio e gli spasmi muscolari. Vi è una mancanza di prove che indaghino sulla gestione del dolore post-operatorio nella chirurgia ortognatica utilizzando Botox®, quindi gli studi delineati in questa proposta fungeranno da progetto pilota. Tuttavia, per guidare la determinazione della dimensione del campione, è stato utilizzato un altro studio che ha esaminato l'incobotulinumtoxinA, una delle varianti della tossina botulinica con un profilo di potenza simile a Botox® (Scaglione, 2016). Questo prodotto è stato utilizzato come trattamento terapeutico per i disturbi temporomandibolari per gestire il dolore miofasciale (Patel, Lerner e Blitzer, 2017). Per questi studi, basati su esperienze precedenti, è stata determinata una differenza di dolore del 15% clinicamente significativa. Assumendo una distribuzione normale, un risultato di dolore continuo, con un livello di ⍺ di 0,05 e una potenza dell'80%, i ricercatori stimano che sarà necessario arruolare 32 pazienti/gruppo per catturare questa differenza.

Questo sarà uno studio in doppio cieco. I pazienti, i ricercatori principali e gli osservatori addestrati che analizzano i dati saranno ciechi rispetto ai due gruppi. La metà dei pazienti riceverà iniezioni di BoNT-A (Botox® Therapeutic di Allergan, Inc), mentre l'altra metà riceverà iniezioni di soluzione salina normale allo 0,9% come coorte di controllo. Le iniezioni per entrambe le coorti verranno effettuate due settimane prima dell'intervento. I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi da un assistente di ricerca presso la chirurgia orale e maxillofacciale di Kingsway non nominata nel team investigativo. I pazienti saranno randomizzati in due gruppi utilizzando un disegno a blocchi randomizzati 2:2. Un algoritmo generato dal computer ha sviluppato la sequenza di randomizzazione che ha consentito l'assegnazione di ciascun paziente nel gruppo 1 (che indica l'iniezione di Botox®) o 2 (che indica l'iniezione di soluzione salina). I pazienti non saranno informati del gruppo a cui appartengono, solo che saranno iniettati con Botox® o soluzione salina; gli assistenti chirurgici prepareranno l'iniezione di Botox® o l'iniezione di soluzione salina normale allo 0,9%. L'iniezione verrà somministrata ai chirurghi che eseguono le procedure senza sapere quali pazienti riceveranno quale iniezione.

La BSSO sarà eseguita dal Dr. Clayton Davis, dal Dr. Kevin Lung e dal Dr. Matt Fay secondo i protocolli clinici di Kinsgway Oral and Maxillofacial Surgery. Ai pazienti verrà chiesto di completare una scala di risposta numerica (NRS) ogni giorno per 14 giorni consecutivi, a partire dal primo giorno postoperatorio. Ogni giorno, la valutazione del dolore più alta verrà registrata come un numero intero su una scala da 0 a 10. Nello stesso lasso di tempo di 2 settimane, ai pazienti verrà anche chiesto di monitorare quotidianamente eventuali spasmi muscolari sotto forma di una domanda "sì/no". All'appuntamento di follow-up di 6 settimane, ai pazienti verrà chiesto di valutare il loro dolore all'ora corrente sulla NRS e verrà chiesto di ulteriori spasmi muscolari nel periodo postoperatorio di 2-6 settimane sotto forma di "sì/no " domanda. Per monitorare i punteggi del dolore e gli spasmi muscolari, verrà distribuito a tutti i pazienti un questionario cartaceo. Oltre a segnare il dolore quotidianamente sulla NRS, ai pazienti verrà chiesto di tenere traccia di: il momento del dolore più grave, i farmaci che sono stati assunti per alleviare il dolore, l'intensità del dolore 1 ora dopo l'assunzione del farmaco, la posizione del dolore, le attività che ha portato all'insorgenza di dolore e al verificarsi di spasmi muscolari. All'appuntamento di follow-up di 2 settimane, i pazienti riporteranno la loro copia cartacea del questionario. Il guasto e l'infezione dell'hardware saranno documentati nella cartella clinica del paziente e saranno visualizzati in modo retrospettivo studio 5 anni da oggi sotto forma di revisioni della cartella clinica di tutti i partecipanti allo studio.