Vyšetřování injekcí botoxu temporalis a masseter před ortognátní operací ke zlepšení pooperační bolesti

Pozadí a zdůvodnění: Dentofaciální deformity v maxilofaciálním skeletu často vyžadují chirurgický zákrok k nápravě estetických a funkčních nedostatků (Naran, Steinbacher a Taylor, 2018). Pacienti často trpí řadou pooperačních komplikací, včetně pooperačních bolestí a svalových spazmů (Phillips, Blakey a Jaskolka, 2008). Zatímco se používají pooperační analgetika, režimy jsou často neuspokojivé ve své schopnosti zmírnit nepohodlí pacienta (Raschke et al. 2018). Varianty botulotoxinu typu A (BoNT-A; včetně Botoxu®) se stávají stále častěji používanou intervencí k léčbě svalových poruch v oblasti hlavy a krku, včetně migrén, myofasciální bolesti a poruch temporomandibulárního kloubu (Walker & Dayan, 2014; Dodick a kol., 2010; Mimeh, Fenech, Myers a Ghanem, 2019; Khalifeh a kol., 2016, Machado a kol., 2020). K tomu dochází vyvoláním ochablé svalové paralýzy, která zmírňuje nepohodlí související s napětím (Kwon et al., 2019). Injekcí Botoxu® do svalů obklopujících chirurgickou oblast před operací mohou pacienti pociťovat úlevu od bolesti svalů souvisejících s napětím a lepší funkci čelisti během zotavování po operaci. Kromě skvělého bezpečnostního profilu, kde jsou vedlejší účinky buď velmi minimální, nebo mimořádně vzácné, může Botox® sloužit jako skvělá doplňková možnost k současným pooperačním analgetickým režimům (Dressler et al., 2015, Yeh et al., 2018).

Cíl: Primárním cílem této studie je zjistit, zda předoperační injekce Botoxu® do temporalis a žvýkacího traktu u pacientů podstupujících bilaterální sagitální split osteotomii (BSSO) zlepší skóre bolesti a křeče v bezprostředních 2 týdnech i po 6 týdnech, pooperační období. Kromě toho budou pacienti sledováni 5 let od okamžiku operace, aby se hledaly indikátory relapsu, včetně infekce a selhání hardwaru.

Výzkumná otázka: Může injekce Botoxu® do obličejových svalů 2 týdny před ortognátní operací vést ke snížení bolesti a svalových křečí po operaci?

Metody: Vyšetřovatelé plánují provést pilotní studii zahrnující pacienty podstupující BSSO za účelem vyhodnocení skóre pooperační bolesti a svalových spazmů. Neexistuje dostatek důkazů pro zkoumání pooperační léčby bolesti v ortognátní chirurgii s použitím Botoxu®, a proto budou studie nastíněné v tomto návrhu sloužit jako pilotní projekt. K určení velikosti vzorku však byla použita další studie zkoumající inkobotulinumtoxinA, jednu z variant botulotoxinu s podobným profilem účinnosti jako Botox® (Scaglione, 2016). Tento produkt se používá jako terapeutická léčba pro temporomandibulární poruchy ke zvládání myofasciální bolesti (Patel, Lerner a Blitzer, 2017). Pro tyto studie byl na základě předchozích zkušeností stanoven klinicky významný rozdíl bolesti 15 %. Za předpokladu normální distribuce, kontinuálního výsledku bolesti s ⍺-úrovní 0,05 a silou 80 %, vyšetřovatelé odhadují, že k zachycení tohoto rozdílu bude potřeba zapsat 32 pacientů/skupinu.

Půjde o dvojitě zaslepenou studii. Pacienti, hlavní zkoušející a vyškolení pozorovatelé analyzující data budou vůči těmto dvěma skupinám zaslepeni. Polovina pacientů dostane injekce BoNT-A (Botox® Therapeutic od Allergan, Inc.), druhá polovina dostane injekce 0,9% normálního fyziologického roztoku jako kontrolní kohorta. Injekce pro obě skupiny budou podávány dva týdny před operací. Pacienti budou náhodně zařazeni do jedné ze dvou skupin výzkumným asistentem v Kingsway Oral and Maxilofacial chirurgie, který nebyl jmenován do vyšetřovacího týmu. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin za použití randomizovaného blokového uspořádání 2:2. Počítačem generovaný algoritmus vyvinul randomizační sekvenci, která umožnila rozdělení každého pacienta do skupiny 1 (indikující injekci Botox®) nebo 2 (indikující injekci fyziologického roztoku). Pacienti nebudou informováni o skupině, do které patří, pouze o tom, že jim bude aplikován buď Botox® nebo fyziologický roztok; chirurgičtí asistenti připraví buď injekci Botoxu® nebo injekci 0,9% normálního fyziologického roztoku. Injekce bude podána chirurgům provádějícím zákroky, aniž by věděli, kteří pacienti dostanou kterou injekci.

BSSO budou provádět Dr. Clayton Davis, Dr. Kevin Lung a Dr. Matt Fay podle klinických protokolů Kinsgway Oral and Maxillofacial Surgery. Pacienti budou požádáni, aby vyplnili numerickou škálu odezvy (NRS) denně po dobu 14 po sobě jdoucích dnů, počínaje 1. pooperačním dnem. Každý den bude nejvyšší hodnocení bolesti zaznamenáno jako celé číslo na stupnici 0-10. Ve stejném časovém intervalu 2 týdnů budou pacienti také požádáni, aby denně sledovali jakékoli svalové křeče formou otázky „ano/ne“. Při kontrolní schůzce po 6 týdnech budou pacienti požádáni, aby ohodnotili svou bolest v aktuálním čase na NRS, a budou dotázáni na další svalové křeče během 2-6 týdnů po operaci formou „ano/ne“ "otázka. Aby bylo možné sledovat skóre bolesti a svalové křeče, bude všem pacientům rozdán papírový dotazník. Kromě denního bodování bolesti na NRS budou pacienti požádáni, aby sledovali: čas nejsilnější bolesti, léky, které byly užívány na pomoc při bolesti, intenzitu bolesti 1 hodinu po užití léku, místo bolesti, aktivity což vedlo k nástupu bolesti a výskytu svalových křečí. Při kontrolní schůzce za 2 týdny pacienti přinesou papírovou kopii dotazníku. Selhání hardwaru a infekce budou zdokumentovány v pacientově grafu a za 5 let budou retrospektivně sledovány ve formě přehledů všech účastníků studie.