Applicazione clinimetrica della scala FOUR nel trattamento e nella riabilitazione di pazienti con lesioni cerebrali acute (FOURACI)

Il passaggio chiave nella scelta di una strategia per il trattamento dell'insufficienza cerebrale acuta è la valutazione della gravità del danno cerebrale e della prognosi. L’importanza di correggere la gravità del danno e della prognosi per la scelta della strategia terapeutica è fuori dubbio.

Allo stesso tempo, la complessità della valutazione oggettiva è preservata in tutto il mondo e, dopo più di 40 anni, è diventata parte integrante della pratica clinica mondiale. I risultati ottenuti utilizzando il GCS hanno mostrato una forte relazione con quelli ottenuti utilizzando altri indicatori di gravità ed esito. Sebbene la scala del coma di Glasgow sia considerata un metodo di routine, presenta una serie di inconvenienti significativi.

In primo luogo, la risposta verbale dei test GCS diventa spesso inadeguata nei pazienti con eccitazione psicomotoria. Al contrario, in molti pazienti con coscienza depressa, la risposta verbale è insufficiente. Inoltre, la valutazione della risposta verbale del GSC non può essere applicata ai pazienti critici o a coloro che sono stati sottoposti a intubazione.

In secondo luogo, e soprattutto, la GSC non valuta i riflessi del tronco cerebrale, i movimenti oculari o le risposte motorie complesse in pazienti con coscienza alterata. Inoltre, il punteggio GCS è numericamente sbilanciato verso la risposta motoria (il numero massimo di punti assegnati per la risposta motoria). Queste carenze hanno precedentemente causato ripetuti tentativi di migliorare la GCS: scala del livello di reazione (RLS85), scala del livello di coscienza completa (CLOCS), valutazione neurologica clinica (CNA), scala di recupero del coma (CRS), scala di Glasgow-Liege (GLS), scala di coma di Innsbruck (ICS), test di 15 e 60 secondi (SST). Scansioni simili, i test sono molto lunghi e laboriosi. Nessuno di questi successivamente ha guadagnato abbastanza peso per sostituire GCS.

In terzo luogo, nonostante il fatto che il GSC sia regolarmente utilizzato nelle unità di terapia intensiva terapeutica e chirurgica e nelle unità di rianimazione, nonché il fatto che sia solitamente utilizzato insieme al sistema di valutazione APACHE, l’affidabilità nel prevedere i risultati nei pazienti è insoddisfacente. In quarto luogo, Rowley e Fielding hanno scoperto che l’affidabilità del punteggio GCS aumenta con l’esperienza dei suoi utenti e che l’inesperienza degli utenti è associata a un alto tasso di errore.

La nuova scala del coma, Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), si basa sul numero minimo di test necessari per analizzare la gravità del danno cerebrale e la prognosi. Universale e adatto anche a pazienti con coscienza alterata. La scala QUATTRO prevede quattro categorie studiate. A differenza delle GCS, il numero di componenti e la valutazione massima in ciascuna categoria sono quattro (E4, M4, B4, R4). Questo è molto più semplice rispetto a GCS con punti diversi per ciascuna categoria. La scala FOUR è adatta per valutare un paziente con sindrome della persona bloccata, nonché in presenza di uno stato vegetativo. Condizioni in cui gli occhi possono aprirsi spontaneamente, ma non riescono a seguire l'indice. Il motore o la componente motoria viene registrato principalmente sull'arto. Le opzioni di risposta includono la presenza di stato epilettico e mioclono. Inoltre, la risposta motoria combina il regime decorticativo e lo stato mioclinico generalizzato. I test sulla posizione delle mani (pollice in su, pugno e segno di pace) sono affidabili per valutare lo stato di veglia. Tre riflessi che valutano la depressione del tronco cerebrale, testando le funzioni del mesencefalo, del ponte e del midollo allungato, vengono utilizzati in varie combinazioni. Viene valutato il segno clinico della disfunzione acuta della terza coppia di FMN (dilatazione pupillare unilaterale), delle reazioni pupillari e oculomotorie. Separatamente viene considerato il funzionamento del centro respiratorio, come parte inferiore del tronco encefalico. Nei pazienti intubati viene valutata la presenza di tentativi indipendenti tra un ciclo e l'altro di ventilazione meccanica. Il valore 0 in tutte le risposte è la base per considerare la diagnosi di morte cerebrale. La valutazione FOUR del polmone è riproducibile e richiede diversi minuti.

Al fine di aumentare l’efficacia del monitoraggio clinico dei pazienti con insufficienza cerebrale acuta migliorando la capacità discriminatoria della scala FOUR e per studiare la sensibilità e la specificità della scala come clinimetria dei disturbi cronici della coscienza, è stato avviato uno studio: Applicazione Clinimetrica della scala FOUR come nel trattamento e riabilitazione dei pazienti con lesioni cerebrali acute - FOURACI.

Lo scopo di questo studio è aumentare l'efficacia del monitoraggio clinico dei pazienti con insufficienza cerebrale acuta migliorando la capacità discriminativa della scala FOUR. Studiare la sensibilità e la specificità della scala FOUR come clinimetrica dei disturbi cronici della coscienza.

È previsto uno studio di coorte monocentrico prospettico non randomizzato utilizzando un metodo di campionamento continuo sulla base del Surgut Clinical Trauma Hospital del Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra nel dipartimento di anestesiologia - terapia intensiva, terapia intensiva per pazienti con compromissione cronica della coscienza e il dipartimento di riabilitazione medica dei pazienti con disturbi del sistema nervoso centrale.

Gli obiettivi dello studio sono:

1. Studiare la sensibilità di FOUR nell'intervallo di valori <8 alla dinamica dello stato rispetto alla scala GCS e alla scala interdisciplinare unificata dei disturbi della coscienza (A.N.Konovalova).
2. Stratificare gli intervalli di valori della scala FOUR dalla posizione degli esiti secondo GOS e PITC in pazienti in terapia intensiva con diverse sindromi da rianimazione.
3. Calibrare la scala FOUR per valutare la prognosi dell'esito del decorso dell'OCN nel periodo acuto (nei pazienti in terapia intensiva) e subacuto (nel reparto di riabilitazione).

Si prevede di includere almeno 200 pazienti adulti OAR e tutti quelli trasferiti al reparto di riabilitazione per la valutazione.

Per mantenere la documentazione contabile, viene offerta una scheda di registrazione individuale per la registrazione. La versione cartacea dell'IRC registra l'età del paziente, la diagnosi secondo la Classificazione Internazionale delle malattie della decima revisione (ICD-10), il giorno di degenza ospedaliera e l'unità di terapia intensiva. Il livello di coscienza viene valutato secondo la scala interdisciplinare unificata dei disturbi della coscienza, Glasgow Coma Scale (GCS), Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) e Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). La gravità delle condizioni del paziente viene valutata secondo le scale: Comorbidity Index, Behavior Pain Assessment (BPS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), Sepsis-correlate Organ Failure Assessment (SOFA), Glasgow Outcome Scale (GOS ). Dopo ogni ispezione, i dati vengono inseriti nella versione elettronica dell'IRC.