Confronto dell'accuratezza diagnostica tra biopsie polmonari percutanee ecoguidate e biopsie polmonari percutanee guidate da TC nelle lesioni polmonari periferiche (SULTAN)

Le lesioni polmonari periferiche senza lesioni endobronchiali (LPP) sono oggigiorno sempre più frequenti nella pratica clinica, ed è solo ipotizzabile che questa tendenza continuerà a crescere in futuro, insieme al crescente utilizzo della TC toracica e alla comprovata efficacia nello screening del cancro del polmone . Anche se la maggior parte di queste lesioni sono benigne, è comunque importante poter identificare precocemente le lesioni neoplastiche.

Il gold standard per la definizione della diagnosi è la biopsia, che può essere eseguita attraverso quattro percorsi: chirurgico, endoscopia transbronchiale (TBB), endoscopia endobronchiale (EBB) o percutanea (TTNA).

L'opzione chirurgica è quella più affidabile in termini di resa diagnostica, a scapito di un aumento del rischio di complicanze, di ricovero postoperatorio in ospedale e di costi, rispetto alle altre tre procedure; a causa della sicurezza e della resa diagnostica di TBB, EBB e TTNA, l'approccio chirurgico, al solo scopo diagnostico, è risultato una scelta secondaria nel diagramma di flusso diagnostico dell'LPP. Inoltre, data l’elevata probabilità della natura benigna dell’LPP, la scelta di un approccio meno invasivo in fase diagnostica è ancora più ragionevole. Nonostante la tecnologia abbia notevolmente migliorato la resa diagnostica della LPP, la sensibilità complessiva è intorno al 70-80%, influenzata da molti fattori quali: localizzazione ed estensione della lesione, presenza del segno bronchiale, tecniche di campionamento ed errori procedurali. L'incidenza delle complicanze per questo tipo di prelievo, rappresentate per lo più da pneumotorace, è intorno al 4%.

Il TTNA è una procedura largamente utilizzata per la diagnosi di LPP e può essere condotta utilizzando sia un approccio guidato dalla TC che un approccio ecoguidato, purché la lesione sia localizzata a diretto contatto con la parete toracica. La guida TC ha il vantaggio di fornire una visione più precisa di: caratteristiche densitometriche delle lesioni, la loro localizzazione e le connessioni con le strutture anatomiche che le circondano. La TTNA TC guidata LPP (tTTNA) può raggiungere una resa diagnostica del 98% nel caso di un operatore esperto, mentre la guida ecografica raggiunge circa il 93,4%. solo leggermente inferiore al precedente. Sia il tTTNA che la biopsia transtoracica percutanea ecoguidata (eTTNA) sono tecniche utili non solo per le patologie del parenchima polmonare ma anche in caso di lesioni pleuriche, consentendo il campionamento e la visualizzazione simultanea delle lesioni in esame.

Le lesioni pleuriche periferiche possono essere affrontate anche tramite toracoscopia (sia medica che chirurgica) con un'efficienza diagnostica compresa tra il 91-95% per le lesioni maligne e il 100% per le lesioni correlate alla TBC. Tuttavia, l’alto rischio di complicanze dopo la procedura, la durata del ricovero post-operatorio e i costi, suggeriscono di scegliere tra eTTNA e tTTNA come primo passo diagnostico anche nelle lesioni pleuriche. Inoltre, la resa diagnostica del tTTNA e dell'eTTNA è rispettivamente dell'89% e del 90%.

Sia eTTNA che tTTNA hanno dimostrato una buona capacità nel distinguere tra lesioni benigne e maligne. In quest'ultimo caso, il prelievo di un campione sufficientemente rappresentativo consente l'appropriata fenotipizzazione immunoistochimica e il sequenziamento genetico dello stesso, consentendo di effettuare scelte terapeutiche mirate secondo le attuali Linee Guida.

La letteratura suggerisce che il numero di passaggi bioptici necessari per ottenere un campione diagnostico adeguato sia di tre passaggi, laddove un numero superiore di essi aumenterebbe il rischio di complicanze pur a parità di efficienza diagnostica. Le principali complicanze del prelievo percutaneo, comuni ad entrambi gli approcci, sono il pneumotorace e il lieve sanguinamento (che non richiede trasfusione di sangue). In letteratura non esistono indicazioni chiare su quale di queste due metodiche sia migliore in caso di lesioni che toccano la superficie pleurica, quindi accessibile con sia tTTNA che eTTNA; nella pratica clinica quotidiana la scelta è per lo più guidata dalla disponibilità di ciascuna tecnica nel Centro di competenza. Inoltre, dalla letteratura che potrebbe essere raccolta, non esiste un confronto prospettico tra l'agobiopsia ecoguidata e quella guidata da TC della lesione polmonare periferica che tocca la parete toracica.

Tuttavia, uno studio ha analizzato retrospettivamente sia il campionamento ecoguidato che quello TC-guidato di lesioni toraciche a contatto con la parete ed ha evidenziato che il tasso di complicanze era minore per l'approccio ecoguidato: rispettivamente 3,3% e 24%. Inoltre, a differenza del tTTNA, l'eTTNA non espone i pazienti ad alcuna radiazione ionizzante e consente di evitare artefatti derivanti dai movimenti respiratori e dall'interposizione delle costole.

Su questa base di osservazioni, presentiamo il seguente studio, che sarebbe il primo prospettico a confrontare l'accuratezza diagnostica tra i due approcci (tTTNA ed eTTNA) per la diagnosi di lesioni polmonari periferiche che toccano la parete toracica.

L'obiettivo dello studio è quello di confrontare la resa diagnostica del campionamento istologico ecoguidato rispetto a quello guidato da TC delle lesioni polmonari periferiche che toccano la parete toracica.

Tutti i pazienti devono, quindi, aver effettuato esami del sangue recenti (entro un mese prima della procedura) di routine tra cui: emocromo completo, INR, aPTT, PT.

Al momento della presa in carico del paziente verranno verificati i criteri di inclusione ed esclusione. Il paziente candidato alla procedura firma il consenso informato allo studio in presenza del coordinatore locale o del co-investigatore. Il coordinatore o il co-investigatore procederà alla randomizzazione (tramite numeri casuali generati da un computer) per eseguire prelievi ecoguidati o TC guidati, che saranno programmati con i consueti tempi tecnici di ogni singolo Centro partecipante.

Ad ogni paziente verrà assegnato un numero/codice progressivo ai fini dell'anonimizzazione da utilizzare nella eCRF. Le procedure diagnostiche verranno eseguite nelle sale di Endoscopia Respiratoria e Radiologia dove abitualmente vengono eseguiti i TTNA. L'indagine ecografica sarà condotta utilizzando l'ecografo fornito al Centro coinvolto nella sperimentazione e solitamente utilizzato nelle procedure eTTNA.

La TAC verrà eseguita utilizzando l'apparecchiatura TC attrezzata dal Centro coinvolto nella sperimentazione e solitamente utilizzata per le procedure tTTNA.

Prima della procedura verranno annotati i segni vitali del paziente e ciascun operatore sceglierà la posizione più opportuna per il prelievo, in base alla localizzazione della lesione. Verrà poi definita l'area toracica da sottoporre a biopsia e successivamente si procederà alla sistemazione del campo sterile. Secondo le linee guida il paziente non deve essere sedato se possibile. A questo punto verrà somministrata un'anestesia locale con un massimo di 20 ml di lidocaina al 2%, segnando questo momento come momento di inizio della procedura.

Per il prelievo dei campioni verranno utilizzati aghi da 18G, poiché questa dimensione consente un buon bilanciamento tra rischio di complicanze e resa diagnostica. Per ciascun paziente verranno raccolti un minimo di uno ed un massimo di tre prelievi bioptici. Il campione verrà stoccato e conservato all'interno di appositi contenitori per consentire un trasferimento ottimale ai laboratori di Patologia, sulla base delle indicazioni del laboratorio stesso e della consueta procedura del Centro coinvolto.

Una volta terminata la procedura, il paziente rimarrà presso il Centro coinvolto per un periodo di osservazione di almeno tre ore. Durante questo periodo, il paziente verrà monitorato attraverso i segni vitali e l'insorgenza di eventuali complicazioni. Dopo un'ora dall'intervento verrà effettuato un esame radiografico del torace, preferibilmente in ortostatismo, sia in inspirazione che in espirazione. La gestione di ogni possibile complicanza verrà effettuata nell'ambito della prassi del singolo Centro, in accordo con le più recenti Linee Guida in materia.

Nel caso di impossibilità di utilizzo tecnico della procedura assegnata al singolo paziente dalla randomizzazione, il paziente sarà escluso dallo studio e porterà avanti l'iter diagnostico secondo le consuete pratiche cliniche.

L'insorgenza di complicanze verrà registrata durante il processo di monitoraggio dei pazienti, che durerà per le tre ore successive all'intervento. Tutti i pazienti partecipanti verranno informati sulle possibili complicanze ad esordio tardivo dopo la procedura e sulla necessità di ritornare in ospedale in caso di comparsa di qualsiasi sintomo, come dispnea, dolore toracico, emottisi/emospetto.

L'anatomopatologo riceverà i campioni senza l'indicazione della metodica utilizzata per la biopsia. Il patologo esprimerà quindi giudizio: 1) sull'adeguatezza dei campioni ai fini della diagnosi 2) ove indicato, sull'idoneità ad un'analisi molecolare istologica completa. Una volta formulata la diagnosi, il coordinatore locale o i co-ricercatori comunicheranno l'esito al paziente nel più breve tempo possibile, in modo da indirizzare il paziente verso il percorso diagnostico-terapeutico attualmente più appropriato.

Il campione di tessuto verrà presentato al patologo insieme ad una scheda contenente i dati anagrafici, l'anamnesi, il sospetto clinico, la topografia del campione ed il codice della sperimentazione. Per preservare il criterio del doppio cieco nella refertazione anatomopatologica, tutte le richieste provenienti da un centro verranno presentate dopo il nome del coordinatore locale. Il patologo riporterà via email l'esito della diagnosi al coordinatore del suo centro e solo allora sarà possibile procedere allo scopertura. I pazienti arruolati verranno inseriti in un file eCRF, condiviso esclusivamente tra gli operatori interventisti. Pertanto i pazienti verranno indirizzati al miglior percorso diagnostico-terapeutico al momento disponibile, secondo le più recenti linee guida.