USA-ohjattujen perkutaanisten keuhkobiopsioiden ja CT-ohjattujen perifeeristen keuhkovaurioiden diagnostisen tarkkuuden vertailu (SULTAN)

Perifeerisiä keuhkovaurioita ilman endobronkiaalisia vaurioita (LPP) löytyy nykyään yhä useammin kliinisessä käytännössä, ja on vain oletettavaa, että tämä suuntaus kasvaa tulevaisuudessakin rinnan TT-skannauksen lisääntyvän käytön ja keuhkosyövän seulonnan tehokkuuden osoittamisen myötä. . Vaikka useimmat näistä vaurioista ovat hyvänlaatuisia, on silti tärkeää pystyä tunnistamaan neoplastiset leesiot varhaisessa vaiheessa.

Diagnoosin määrittelyn kultastandardi on biopsia, joka voidaan suorittaa neljällä tavalla: leikkaus, transbronkiaalinen endoskopia (TBB), endobronkiaalinen endoskopia (EBB) tai perkutaaninen (TTNA).

Kirurginen vaihtoehto on luotettavin diagnostisen tuoton kannalta, mikä johtuu lisääntyneen komplikaatioriskin, sairaalahoidon jälkeisen toipumisen ja kustannusten kustannuksella verrattuna kolmeen muuhun toimenpiteeseen. TBB:n, EBB:n ja TTNA:n turvallisuudesta ja diagnostisesta tuotosta johtuen kirurginen lähestymistapa juuri diagnoosin vuoksi johti toissijaiseen valintaan LPP:n diagnostisessa vuokaaviossa. Riippuvuudessa, kun otetaan huomioon LPP:n hyvänlaatuisen luonteen suuri todennäköisyys, vähemmän invasiivisen lähestymistavan valinta diagnostisessa vaiheessa on vielä järkevämpää. Vaikka tekniikka todella paransi LPP:n diagnostista saantoa, yleinen herkkyys on noin 70-80 %, joihin vaikuttavat monet tekijät, kuten: vaurion sijainti ja laajeneminen, keuhkoputken merkin esiintyminen, näytteenottotekniikat ja menettelyvirheet. Tämän tyyppisen näytteenoton komplikaatioiden ilmaantuvuus, enimmäkseen ilmarinta, on noin 4 %.

TTNA on laajalti käytetty toimenpide LPP:n diagnosoinnissa, ja se voidaan suorittaa sekä CT-ohjatulla että ultraääniohjatulla lähestymistavalla, kunhan leesio sijaitsee suorassa kosketuksessa rintakehän seinämään. CT-skannausoppaan etuna on se, että se antaa tarkemman kuvan: vaurioiden densitometrinen piirre, niiden sijainti ja yhteydet niitä ympäröiviin anatomisiin rakenteisiin. LPP CT -ohjattu TTNA (tTTNA) voi saavuttaa 98 % diagnostisen tuoton kokeneen käyttäjän tapauksessa, kun ultraääniohjattu saavuttaa noin 93,4 %. vain hieman huonompi kuin edellinen. Sekä tTTNA että ultraääniohjattu perkutaaninen transthorakaalinen biopsia (eTTNA) ovat hyödyllisiä tekniikoita paitsi keuhkojen parenkymaalisissa sairauksissa, myös keuhkopussin leesioissa, mikä mahdollistaa samanaikaisen näytteenoton ja leesioiden visualisoinnin tutkimuksessa.

Perifeerisiä keuhkopussin vaurioita voidaan myös lähestyä torakoskopialla (sekä lääketieteellisellä että kirurgisella) diagnostisella tehokkuudella 91-95 % pahanlaatuisten leesioiden ja 100 % TBC:hen liittyvien leesioiden osalta. Kuitenkin suuri komplikaatioriski toimenpiteen jälkeen, sairaalahoidon kesto leikkauksen jälkeen ja kustannukset viittaavat siihen, että eTTNA:n ja tTTNA:n välillä on valittava myös keuhkopussin leesioiden ensimmäiseksi diagnostiseksi vaiheeksi. Lisäksi tTTNA:n ja eTTNA:n diagnostinen saanto on vastaavasti 89 % ja 90 %.

Sekä eTTNA että tTTNA osoittivat hyvän kyvyn erottaa hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset leesiot. Jälkimmäisessä tapauksessa riittävän edustavan näytteen kerääminen mahdollistaa asianmukaisen immunohistokemiallisen fenotyypin määrittämisen ja sen geneettisen sekvensoinnin, jolloin voidaan tehdä kohdennettuja terapeuttisia valintoja nykyisten ohjeiden mukaisesti.

Kirjallisuus viittaa siihen, että riittävän diagnostisen näytteen saamiseksi tarvittavien bioptisten vaiheiden lukumäärä on kolme vaihetta, joissa suurempi määrä lisäisi komplikaatioiden riskiä lähes yhtä suuresta diagnostisesta tehokkuudesta huolimatta. Perkutaanisen näytteenoton tärkeimmät komplikaatiot, jotka ovat yhteisiä molemmille lähestymistavoille, ovat ilmarinta ja vähäinen verenvuoto (ei vaadi verensiirtoa) Kirjallisuudessa ei ole selkeitä viitteitä siitä, kumpi näistä kahdesta menetelmästä on parempi keuhkopussin pintaa koskettavien leesioiden tapauksessa, joten se voidaan lähestyä sekä tTTNA että eTTNA; jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä valintaa ohjaa enimmäkseen kunkin tekniikan saatavuus osaamiskeskuksessa. Myöskään kerättävän kirjallisuuden perusteella ei ole mahdollista vertailua ultraääniohjatun ja CT-ohjatun rintakehän seinämää koskettavan perifeerisen keuhkovaurion neulabiopsian välillä.

Siitä huolimatta tutkimuksessa analysoitiin retrospektiivisesti sekä ultraääniohjattu että CT-ohjattu näytteenotto seinää koskettavista rintakehävaurioista, ja se osoitti, että komplikaatioiden määrä oli vähäinen ultraääniohjatussa lähestymistavassa: vastaavasti 3,3 % ja 24 %. Vielä enemmän, toisin kuin tTTNA, eTTNA ei altista potilaita millekään ionisoivalle säteilylle ja sen avulla voidaan välttää hengitysliikkeistä ja kylkiluiden asennosta johtuvia artefakteja.

Tämän havaintojen perusteella esittelemme seuraavan kokeen, joka olisi ensimmäinen mahdollinen tutkimus, jossa vertaillaan diagnostista tarkkuutta kahden lähestymistavan (tTTNA ja eTTNA) välillä rintakehän seinämää koskettavien perifeeristen keuhkovaurioiden diagnosoimiseksi.

Tutkimuksen tavoitteena on verrata ultraääniohjatun ja TT-ohjatun histologisen näytteen diagnostista tuottoa rintakehän seinämää koskettavista perifeerisistä keuhkovaurioista.

Siksi kaikkien potilaiden on täytynyt ottaa äskettäin verikokeita (kuukauden sisällä ennen toimenpidettä) rutiininomaisesti, mukaan lukien: täydellinen verenkuva, INR, aPTT, PT.

Potilasta hoidettaessa tarkistetaan mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit. Toimenpidettä hakeva potilas allekirjoittaa tietoisen suostumuksen tutkimukseen paikallisen koordinaattorin tai apututkijan läsnäollessa. Koordinaattori tai apututkija jatkaa satunnaistamista (tietokoneen luomien satunnaislukujen avulla) suorittaakseen ultraääni- tai CT-ohjatun näytteenoton, joka ajoitetaan kunkin yksittäisen osallistuvan keskuksen tavanomaisten teknisten aikojen mukaan.

Jokaiselle potilaalle annetaan progressiivinen numero/koodi anonymisointia varten, jota käytetään eCRF:ssä. Diagnostiset toimenpiteet suoritetaan hengitysteiden endoskopia- ja radiologiahuoneissa, joissa TTNA:t yleensä tehdään. Ultraäänitutkimus tehdään tutkimukseen osallistuvalle keskukselle toimitetulla ultraäänilaitteella, jota käytetään yleensä eTTNA-toimenpiteissä.

TT-skannaus suoritetaan käyttämällä tutkimukseen osallistuvan keskuksen varustamaa TT-laitetta, jota yleensä käytetään tTTNA-toimenpiteisiin.

Ennen toimenpidettä potilaan elintoiminnot merkitään muistiin ja jokainen operaattori valitsee näytteenottoa varten sopivimman asennon leesion sijainnin perusteella. Sitten määritetään biopsian rintakehä ja sitten asetetaan steriili alue. Ohjeiden mukaan potilasta ei tule rauhoittaa, jos mahdollista. Tässä vaiheessa annetaan paikallispuudutus enintään 20 ml:lla 2 % lidokaiinia, jolloin tämä aika merkitään toimenpiteen alkamisajankohdaksi.

Näytteiden keräämiseen käytetään 18G neuloja, koska tämä koko mahdollistaa hyvän tasapainon komplikaatioriskin ja diagnostisen tuloksen välillä. Jokaisesta potilaasta otetaan vähintään yksi ja enintään kolme bioptista näytettä. Näyte varastoidaan ja säilytetään erityisissä säiliöissä, jotta se voidaan siirtää optimaalisesti patologian laboratorioihin laboratorion ohjeiden ja asianomaisen keskuksen tavanomaisten menettelyjen perusteella.

Kun toimenpide on suoritettu, potilas pysyy keskuksessa vähintään kolmen tunnin ajan. Tänä aikana potilasta seurataan elintoimintojen ja mahdollisten komplikaatioiden perusteella. Tunnin kuluttua toimenpiteestä tehdään rintakehän röntgentutkimus, mieluiten ortostaattisessa tilassa sekä sisään- että uloshengityksessä. Mahdollisten komplikaatioiden hallinta suoritetaan osana keskuksen yksittäistä käytäntöä viimeisimpien asiaa koskevien ohjeiden mukaisesti.

Jos satunnaistuksen perusteella yksittäiselle potilaalle määrätyn toimenpiteen tekninen käyttö on mahdotonta, potilas suljetaan pois tutkimuksesta ja hän jatkaa diagnostista iteriä tavanomaisten kliinisten käytäntöjen mukaisesti.

Komplikaatioiden alkaminen rekisteröidään potilaiden seurantaprosessin aikana, joka kestää toimenpiteen jälkeiset kolme tuntia. Kaikille osallistuville potilaille tiedotetaan mahdollisista myöhään ilmaantuvista komplikaatioista toimenpiteen jälkeen ja tarpeesta palata sairaalaan oireiden ilmaantuessa, kuten hengenahdistus, rintakipu, verenvuoto/veriköss.

Anatomopatologi vastaanottaa näytteet ilman osoitusta biopsian menetelmästä. Patologi lausuu tämän jälkeen tuomion: 1) näytteiden riittävyydestä diagnoosin suorittamista varten 2) soveltuvuudesta täydelliseen histologiseen molekyylianalyysiin tarvittaessa. Kun diagnoosi on annettu, paikallinen koordinaattori tai apututkijat ilmoittavat tuloksesta potilaalle mahdollisimman pian, jotta potilas voidaan ohjata tällä hetkellä sopivimmalle diagnostis-terapeuttiselle polulle.

Kudosnäyte toimitetaan patologille sekä lomake, joka sisältää henkilötiedot, anamneesin, kliinisen epäilyn, näytteen topografian ja tutkimuskoodin. Jotta anatomopatologisen raportoinnin kaksoissokkokriteerit säilyisivät, kaikki keskuksesta tulevat pyynnöt lähetetään paikallisen koordinaattorin nimen jälkeen. Patologi raportoi tuloksena saadun diagnoosin keskuksensa koordinaattorille sähköpostitse ja vasta sitten voidaan siirtyä sokeudenpoistoon. Ilmoittautuneet potilaat syötetään eCRF-tiedostoon, joka jaetaan yksinomaan interventiooperaattoreiden kesken. Siksi potilaat ohjataan viimeisimpien ohjeiden mukaan kulloinkin parhaaseen saatavilla olevaan diagnostis-terapeuttiseen ohjelmaan.