Porównanie dokładności diagnostycznej biopsji przezskórnej płuc pod kontrolą USG z biopsją obwodową płuc pod kontrolą tomografii komputerowej (SULTAN)

Obwodowe zmiany płucne bez zmian wewnątrzoskrzelowych (LPP) są obecnie coraz częściej spotykane w praktyce klinicznej i można przypuszczać, że tendencja ta będzie narastać w przyszłości wraz ze wzrostem wykorzystania tomografii komputerowej klatki piersiowej i udowodnioną skutecznością w badaniach przesiewowych w kierunku raka płuc . Mimo że większość tych zmian ma charakter łagodny, nadal ważna jest możliwość zidentyfikowania zmian nowotworowych we wczesnym stadium.

Złotym standardem w diagnostyce jest biopsja, którą można wykonać czterema drogami: chirurgiczną, endoskopią przezoskrzelową (TBB), endoskopią wewnątrzoskrzelową (EBB) lub przezskórną (TTNA).

Opcja chirurgiczna jest najbardziej niezawodna pod względem skuteczności diagnostycznej, kosztem zwiększonego ryzyka powikłań, rekonwalescencji pooperacyjnej w czasie pobytu w szpitalu i kosztów w porównaniu z pozostałymi trzema procedurami; Ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność diagnostyczną TBB, EBB i TTNA, podejście chirurgiczne, wyłącznie dla celów diagnostycznych, skutkowało wtórnym wyborem w schemacie diagnostycznym LPP. Dodatkowo, biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo łagodnego charakteru LPP, tym bardziej uzasadniony jest wybór mniej inwazyjnej metody w fazie diagnostycznej. Chociaż technologia rzeczywiście poprawiła wydajność diagnostyczną LPP, ogólna czułość wynosi około 70-80%, na co wpływa wiele czynników, takich jak: lokalizacja i rozległość zmiany chorobowej, obecność objawu oskrzelowego, techniki pobierania próbek i błędy proceduralne. Częstość powikłań związanych z tego typu pobieraniem próbek, najczęściej objawiających się odmą opłucnową, wynosi około 4%.

TTNA jest szeroko stosowaną procedurą w diagnostyce LPP i można ją przeprowadzić zarówno pod kontrolą CT, jak i pod kontrolą USG, pod warunkiem, że zmiana znajduje się w bezpośrednim kontakcie ze ścianą klatki piersiowej. Zaletą tomografii komputerowej jest to, że pozwala na dokładniejszy obraz: cech densytometrycznych zmian, ich lokalizacji i powiązań z otaczającymi je strukturami anatomicznymi. Badanie TTNA pod kontrolą LPP (tTTNA) pod kontrolą LPP może osiągnąć skuteczność diagnostyczną na poziomie 98% u doświadczonego operatora, podczas gdy pod kontrolą USG osiąga około 93,4%, tylko nieznacznie gorszy od poprzedniego. Zarówno tTTNA, jak i przezskórna biopsja przezklatkowa pod kontrolą USG (eTTNA) są technikami przydatnymi nie tylko w przypadku chorób miąższu płuc, ale także w przypadku zmian w opłucnej, umożliwiając jednoczesne pobieranie próbek i wizualizację zmian w badaniu.

Obwodowe zmiany opłucnej można również zbadać za pomocą torakoskopii (zarówno medycznej, jak i chirurgicznej), a skuteczność diagnostyczna wynosi 91–95% w przypadku zmian złośliwych i 100% w przypadku zmian związanych z TBC. Jednakże duże ryzyko powikłań po zabiegu, czas hospitalizacji po zabiegu oraz koszty sugerują wybór pomiędzy eTTNA a tTTNA jako pierwszym krokiem diagnostycznym także w przypadku zmian w opłucnej. Co więcej, wydajność diagnostyczna tTTNA i eTTNA wynosi odpowiednio 89% i 90%.

Zarówno eTTNA, jak i tTTNA wykazały dobrą zdolność odróżniania zmian łagodnych od złośliwych. W tym drugim przypadku pobranie wystarczająco reprezentatywnej próbki pozwala na odpowiednie jej fenotypowanie immunohistochemiczne i sekwencjonowanie genetyczne, co pozwala na podjęcie ukierunkowanych wyborów terapeutycznych zgodnie z aktualnymi Wytycznymi.

Z literatury wynika, że ​​liczba etapów bioptycznych niezbędnych do uzyskania odpowiedniej próbki diagnostycznej składa się z trzech etapów, przy czym większa ich liczba zwiększałaby ryzyko powikłań pomimo niemal równej skuteczności diagnostycznej. Głównymi powikłaniami przezskórnego pobierania próbek, wspólnymi dla obu metod, są odma opłucnowa i niewielkie krwawienie (niewymagające przetoczenia krwi). W literaturze nie ma jednoznacznych wskazań, która z tych dwóch metod jest lepsza w przypadku zmian dotykających powierzchni opłucnej, dlatego też można ją zastosować przy zarówno tTTNA, jak i eTTNA; w codziennej praktyce klinicznej wybór jest głównie podyktowany dostępnością każdej techniki w Centrum wiedzy. Ponadto, na podstawie dostępnej literatury, nie ma prospektywnego porównania pomiędzy biopsją igłową pod kontrolą USG a biopsją igłową pod kontrolą CT obwodowych zmian w płucach dotykających ściany klatki piersiowej.

Niemniej jednak w badaniu retrospektywnie przeanalizowano pobieranie próbek zmian w klatce piersiowej stykających się ze ścianą pod kontrolą USG i CT, i wykazano, że odsetek powikłań był niewielki w przypadku podejścia pod kontrolą USG: odpowiednio 3,3% i 24%. Co więcej, w odróżnieniu od tTTNA, eTTNA nie naraża pacjentów na żadne promieniowanie jonizujące i pozwala uniknąć artefaktów wynikających z ruchów oddechowych i interpozycji żeber.

Na tej podstawie prezentujemy poniższe badanie, które byłoby pierwszym prospektywnym, porównującym dokładność diagnostyczną obu podejść (tTTNA i eTTNA) w diagnostyce obwodowych zmian płucnych stykających się ze ścianą klatki piersiowej.

Celem badania jest porównanie wydajności diagnostycznej pobierania próbek histologicznych obwodowych zmian płucnych stykających się ze ścianą klatki piersiowej pod kontrolą USG i CT.

Dlatego u każdego pacjenta należy wykonać aktualne badania krwi (w ciągu miesiąca przed zabiegiem) obejmujące: pełną morfologię krwi, INR, aPTT, PT.

Przy przyjęciu pacjenta zostaną zweryfikowane kryteria włączenia i wyłączenia. Pacjent kandydat do zabiegu podpisuje świadomą zgodę na badanie w obecności lokalnego koordynatora lub współbadacza. Koordynator lub współbadacz przeprowadzi randomizację (na podstawie liczb losowych generowanych przez komputer) w celu pobrania próbek pod kontrolą USG lub CT, zgodnie ze zwykłymi terminami technicznymi każdego uczestniczącego ośrodka.

Każdemu pacjentowi zostanie przypisany numer/kod progresywny w celu anonimizacji, który będzie stosowany w eCRF. Zabiegi diagnostyczne będą przeprowadzane w Pracowni Endoskopii i Radiologii Układu Oddechowego, gdzie zazwyczaj wykonywane są badania TTNA. Badanie ultrasonograficzne zostanie wykonane przy użyciu aparatu USG dostarczonego do Centrum biorącego udział w badaniu i stosowanego zwykle w procedurach eTTNA.

Tomografia komputerowa zostanie wykonana przy użyciu aparatu tomograficznego wyposażonego w ośrodek biorący udział w badaniu i zwykle używanego w procedurach tTTNA.

Przed zabiegiem zostaną odnotowane parametry życiowe pacjenta i każdy operator wybierze najbardziej odpowiednią pozycję do pobrania próbki, w zależności od lokalizacji zmiany. Następnie zostanie określony obszar klatki piersiowej do biopsji i ustawienie sterylnego pola. Zgodnie z wytycznymi, jeśli to możliwe, nie należy stosować środków uspokajających. W tym momencie zostanie podane znieczulenie miejscowe maksymalnie 20ml 2% lidokainy, zaznaczając ten moment jako moment rozpoczęcia zabiegu.

Do pobierania próbek zostaną użyte igły 18G, ponieważ ten rozmiar pozwala na dobre zrównoważenie ryzyka powikłań i wydajności diagnostycznej. Od każdego pacjenta zostanie pobrana minimalna liczba jednej i maksymalna liczba trzech próbek bioptycznych. Próbka będzie przechowywana i zakonserwowana w specjalnych pojemnikach, aby umożliwić optymalny transport do laboratoriów patologicznych, w oparciu o wskazówki samego laboratorium i zwykłe procedury stosowane w zaangażowanym ośrodku.

Po zakończeniu zabiegu pacjent pozostanie w ośrodku objętym badaniem przez okres obserwacji wynoszący co najmniej trzy godziny. W tym czasie pacjent będzie monitorowany pod kątem parametrów życiowych i występowania ewentualnych powikłań. Po godzinie od zabiegu zostanie wykonane badanie RTG klatki piersiowej, najlepiej w ortostacie, zarówno na wdechu, jak i na wydechu. Postępowanie w przypadku wszelkich możliwych powikłań będzie prowadzone w ramach praktyki konkretnego Centrum, zgodnie z najnowszymi Wytycznymi w tej kwestii.

W przypadku braku możliwości technicznego zastosowania procedury przypisanej danemu pacjentowi w drodze randomizacji, pacjent zostanie wykluczony z badania i będzie kontynuował diagnostykę zgodnie ze zwyczajowymi praktykami klinicznymi.

Pojawienie się powikłań będzie rejestrowane w trakcie monitorowania pacjenta, które będzie trwało przez trzy godziny po zabiegu. Wszyscy uczestnicy badania zostaną poinformowani o ewentualnych późnych powikłaniach po zabiegu oraz o konieczności powrotu do szpitala w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów, takich jak duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie/krwioplucie.

Anatomopatolog otrzyma próbki bez wskazania metody zastosowanej do biopsji. Patolog wyda wówczas ocenę: 1) adekwatności próbek do celów postawienia diagnozy, 2) tam, gdzie jest to wskazane, przydatności do pełnej histologicznej analizy molekularnej. Po postawieniu diagnozy lokalny koordynator lub współbadacze przekażą wynik pacjentowi tak szybko, jak to możliwe, aby skierować go na aktualnie najwłaściwszą ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną.

Próbka tkanki zostanie przekazana patologowi wraz z formularzem zawierającym dane osobowe, wywiad, podejrzenie kliniczne, topografię próbki i kod badania. Aby zachować kryteria podwójnie ślepej próby w raportach anatomopatologicznych, wszystkie wnioski napływające z ośrodka będą zamieszczane po nazwisku lokalnego koordynatora. Patolog przekaże otrzymaną diagnozę koordynatorowi swojego ośrodka za pośrednictwem poczty elektronicznej i dopiero wtedy będzie można przystąpić do odślepienia. Zarejestrowani pacjenci zostaną wpisani do pliku eCRF, współdzielonego wyłącznie pomiędzy operatorami interwencyjnymi. Dlatego też do pacjentów zostanie skierowany najlepszy dostępny w danym czasie program diagnostyczno-terapeutyczny, zgodnie z najnowszymi wytycznymi.