Trattamento non farmacologico dei pazienti a rischio di sviluppare cefalea post-traumatica persistente

Lo studio di fattibilità verrà eseguito prima di uno studio controllato randomizzato e mirerà a valutare quanto segue: capacità di reclutamento, procedure di raccolta dati e misure di risultato, accettabilità dell'intervento, risorse e capacità di gestire lo studio e l'intervento e risposte dei partecipanti all'intervento .

Popolazione studiata e reclutamento Il progetto sarà condotto presso l'Ospedale Universitario della Danimarca meridionale. I pazienti verranno reclutati dal Pronto Soccorso. A tutti i pazienti ricoverati in ospedale con lesione cerebrale traumatica lieve (mTBI) verrà chiesto di firmare una dichiarazione di consenso in modo che il ricercatore possa contattare i pazienti per l'idoneità dopo tre mesi. La partecipazione allo studio è volontaria. I pazienti saranno informati sulla fattibilità dello studio e inclusi dopo il consenso orale. Verrà effettuato un esame neurologico per valutare l’idoneità finale.

I pazienti vengono inclusi 3-5 mesi dopo il trauma e l'intervento viene avviato entro e non oltre sei mesi dopo l'mTBI. In questo studio viene scelto un campione di 8 partecipanti per valutare la fattibilità.

Intervento L'intervento avrà luogo presso la clinica specializzata in cefalee dell'ospedale universitario della Danimarca meridionale. Coprirà un programma interdisciplinare di 5 settimane con sessioni di psicologi e fisioterapisti, tutti che lavorano presso la Clinica del mal di testa. Gli incontri con lo psicologo verteranno su temi riguardanti la terapia cognitivo comportamentale, la psicoeducazione, la riabilitazione occupazionale e l'attività lavorativa. Le sessioni di fisioterapia includeranno una combinazione di esercizi sulle tensioni del collo, terapie di rilassamento e consigli su come tornare gradualmente alle attività quotidiane (attività sociali, cognitive e fisiche, come leggere, lavorare al computer, pulire la casa, fare esercizio e uscire con gli amici). Inoltre, i pazienti riceveranno dispense di esercizi da svolgere a casa tra una sessione e l'altra. Sia le sessioni dello psicologo che del fisioterapista saranno basate su gruppi con 6-8 pazienti in ciascun gruppo. Una volta alla settimana i gruppi ricevono sedute di psicologo della durata di 90 minuti e successivamente sedute di fisioterapista di 60 minuti.

Lo scopo dello studio randomizzato e controllato (RCT) è quello di indagare l'effetto di un trattamento non farmacologico precoce in pazienti a rischio di sviluppare PTH persistente. L'ipotesi nulla è che non vi sia alcuna differenza tra i gruppi, tuttavia l'ipotesi alternativa è che l'intervento risulterà in un numero ridotto di individui con cefalea persistente 6 mesi dopo il trauma.

L'impostazione preliminare generale dello studio RCT sarà come nello studio di fattibilità. Pertanto il reclutamento, la popolazione oggetto dello studio, le misurazioni, l'intervento e il trattamento standard sono quelli descritti sopra. Le misurazioni dell'RCT verranno condotte tre volte; al basale, dopo l’intervento e al follow-up a sei mesi.

L'outcome primario è il numero di giorni con mal di testa nell'ultima settimana. Non sono disponibili riferimenti di studi clinici riguardanti l'effetto gruppo per tempo del trattamento non farmacologico su pazienti con cefalea post-traumatica persistente (PTH). Per stabilire le premesse per il calcolo della dimensione del campione, abbiamo quindi utilizzato i risultati di studi su gruppi simili di cefalee insieme a presupposti clinici empirici. Uno studio ha dimostrato che i pazienti con PTH persistente di intensità moderata o grave hanno una media di circa 20 giorni al mese e presumiamo che una riduzione di circa il 20% sia clinicamente rilevante. Per rilevare una differenza minima clinicamente importante (MICD) di 3,5 giorni, una deviazione standard (SD) (8,0) al mese tra i gruppi con un livello di significatività bilaterale di 0,05 e una potenza dell'80%, è necessario arruolare 83 pazienti nella popolazione intenzione di trattare (ITT). Includeremo 52 partecipanti in ciascun gruppo per tenere conto degli abbandoni.

La randomizzazione verrà eseguita dopo aver raccolto le misurazioni di base utilizzando il servizio basato sul web Busta sigillata. I pazienti saranno randomizzati (1:1) per ricevere 5 settimane di programma interventistico o trattamento standard. Viene utilizzata la randomizzazione a blocchi (dimensioni dei blocchi di 2, 4 e 6) e il ricercatore principale sarà cieco rispetto all'assegnazione.

Statistiche Gli effetti tra i gruppi del programma interventistico vengono valutati mediante modelli a effetti misti per misurazioni ripetute, con un fattore tempo come baseline, cinque settimane e sei mesi. I residui del modello vengono testati per la distribuzione normale e prima di condurre le analisi, vengono studiate l'omogeneità della varianza e l'ipotesi di linearità. Per accogliere deviazioni minori rispetto ai dati normalmente distribuiti, verrà applicata una funzione di stima robusta. Le analisi sugli effetti dell'intervento sono condotte secondo il principio ITT, includendo tutti i pazienti randomizzati, indipendentemente dal ritiro o dall'abbandono. Successivamente, vengono eseguite le analisi per protocollo (PP), includendo i pazienti del gruppo di intervento che sono conformi (hanno frequentato ≥50% delle sessioni interventistiche) rispetto ai pazienti del gruppo di controllo. I dati mancanti verranno gestiti mediante imputazioni multiple, presupponendo che i dati manchino in modo casuale. Vengono scelte dieci imputazioni adatte. Per la verifica delle ipotesi vengono utilizzati test a due code e il livello di significatività è <0,05 per tutti i test.

Lo studio qualitativo dell'intervista di focus group sarà condotto per acquisire conoscenze su cosa significa per i pazienti con PTH partecipare a un intervento precoce non farmacologico, rispetto alla qualità della vita percepita e all'autogestione nelle attività quotidiane dopo un trauma cranico.

Partecipanti e contesto dello studio I pazienti partecipanti sono gli stessi pazienti che partecipano al programma interventistico nello studio RCT. Ai partecipanti viene chiesto se parteciperanno a un'intervista dopo l'intervento. I partecipanti, che accettano l'intervista e firmano un consenso informato, saranno invitati per interviste di focus group con operatori sanitari una volta completato l'intervento. Il ricercatore, attraverso la saturazione dei dati, affermerà quando sono stati intervistati un numero sufficiente di partecipanti per raggiungere lo scopo della ricerca. La saturazione dei dati si riferisce al punto del processo di ricerca in cui non vengono scoperte nuove informazioni durante le interviste. Questa ridondanza segnala al ricercatore che le interviste e quindi la raccolta dei dati potrebbero cessare. Saranno condotte quattro interviste di focus group. Ogni focus group è composto da cinque a sei pazienti. Tutte le interviste verranno eseguite presso l'Ospedale Universitario della Danimarca meridionale, dopo l'intervento di 5 settimane e la durata delle interviste sarà di circa 90 minuti.

Raccolta dati Il ricercatore principale e un assistente ricercatore faciliteranno le interviste, poiché questa configurazione fornisce la possibilità a uno di interagire nelle conversazioni di gruppo, mentre l'altro rileva interessanti interazioni non verbali nei gruppi. Prima di condurre le interviste del focus group verrà sviluppata una guida semi-strutturata per l'intervista. I temi generali per la guida all'intervista sono; Pensieri sull'intervento e su come esso influisce sulla loro vita quotidiana (controllo della malattia), cambiamenti nel benessere generale dopo l'intervento, cambiamenti nelle strategie di coping, autogestione, pensieri e sentimenti riguardo al futuro.

Analisi e interpretazione dei dati Le interviste saranno registrate audio, trascritte parola per parola e rese anonime con pseudonimi dal ricercatore principale. I dati delle interviste vengono sistematicamente inseriti in un programma software di analisi qualitativa dei dati per la codifica. L'approccio teorico sarà fenomenologico-ermeneutico ispirato alla teoria delle narrazioni e dell'interpretazione di Paul Ricoeur. Verrà utilizzato un processo interpretativo in tre fasi; lettura ingenua che fornisce una prima impressione generale dei dati, analisi strutturale in cui i dati sono strutturati per unità di significato e unità di significato che forniscono temi, interpretazione critica e discussione in cui i risultati vengono interpretati e discussi con la conoscenza della teoria e della ricerca. Questo approccio consentirà il passaggio dalla prospettiva individuale a un’interpretazione più generale.