進行性NSCLCにおけるエビデンスに基づく実践パターンの理解

非小細胞肺がん (NSCLC) は、すべてのがんによる死亡の約 25% を占め、男女ともにがんによる死亡の主な原因となっています。 毎年、結腸がん、乳がん、前立腺がんを合わせたよりも多くの人が肺がんで死亡しています。 NSCLCは主に高齢者に発生します。 肺がんと診断された人の約 3 人に 2 人は 65 歳以上です。診断時の平均年齢は 70 歳です。 手術、放射線療法、および化学療法に関連する過去数十年にわたる多くの進歩にもかかわらず、肺がんに起因する死亡率は比較的変化していません。 ほとんどの患者は遠隔疾患と診断されており、5 年生存率はわずか 4% です。 しかし今日、最近の研究の進歩により、NSCLC の科学者や専門の臨床医の間で肺がんの遺伝的および生物学的知識が爆発的に増加したため、これらの傾向が変わり始めたという楽観的な見方が新たに生まれています。 最近の肺がん研究の主な焦点は、いくつかの免疫療法と分子標的薬の開発とその後の承認、および特定の発癌性変化を抱える個人の治療選択の指針となる関連バイオマーカーの特定です。

進行性 NSCLC の転帰の改善は、標的治療から利益を得る可能性のある患者のサブグループを特定する予測分子マーカーの発見によって達成されました。 進行性 NSCLC では、EGFR 変異、ALK 再構成、HER2、MET、B-RAF、RET、ROS1 などの複数の分子マーカーが臨床的価値があることがわかっています。 さらに、肺腺癌の分類が最近改訂され、形態学、免疫組織化学的研究、EGFR および ALK の状態、ROS1、BRAF、HER2、MET、RET などの分子研究が必要になりました。 したがって、適切な生検技術がこれらの重要な検査に対応すること、特定の患者集団に対して正しい検査が指示されること、および検査結果が正確に解釈されて、エルロチニブ、アファチニブ、クリゾチニブなどの標的薬剤を使用する患者のケアを個別化することが重要です。オシメルチニブ。 NSCLC の分子検査は、学際的なチーム (内科、外科、および放射線腫瘍医) による知識が不十分であるか、払い戻しがないため、定期的に注文されていません。 いくつかの研究でこの失敗が定量化されています。De Souza et al (2012) は、エルロチニブを投与された患者の 23.5% で EGFR 変異の検査が観察されなかったことを示し、Pan et al (2013) は、EGFR 検査率が 2010 年以前はわずか 2.3% であることを示しました。 2010 年は 15.2%、2011 年も 32.0% にとどまっています。 同様に、Spicer et al (2015) は、腫瘍医の 23% が治療の決定を下す際に EGFR 変異サブタイプを考慮せず、最大 25% の患者で EGFR 変異検査が実施されていないことを示しました。 133 人の米国の腫瘍内科医を対象とした調査では、ほとんど (74%) がバイオマーカーを使用して治療を調整することにあまり慣れていないことがわかりました。 さらに、肺がん検査パネルには、プロセスを大幅に合理化できる次世代シーケンスが含まれていないことがよくあります。 多くの場合、生検は小さすぎたり品質が低すぎたりして適切な検査ができず、再生検が必要になります。 たとえば、Ost et al (2013) は、患者の 21% のみがガイドラインと一致する診断評価を受けたことを発見しました。

NSCLC の分子検査に関する国のガイドラインは、NCCN、ASCO、米国病理学会、国際肺がん研究協会、分子病理学協会などから入手できます。 これらのガイドラインは、最新の臨床研究と実際の患者ケアをより適切に連携させるためのエビデンスに基づく推奨事項を作成します。 たとえば、NCCN は、EGFR 変異、特にエクソン 19 欠失およびエクソン 21 (L858R、L861) およびエクソン 18 (G719X、G719) 変異と、TKI に対する感受性との間に有意な関連性があること、およびエクソン 20 挿入変異が臨床的に達成可能なレベルのTKIに対する耐性を予測する可能性があります。 腺がんにおける EGFR 変異の有病率は、西洋人患者の 10%、アジア人患者の最大 50% であり、非喫煙者、女性、非粘液性がんでは EGFR 変異の頻度が高くなります。 KRAS 変異は、非アジア人、喫煙者、および粘液腺癌で最も一般的です。 さらに、TKI 療法に対する一次耐性は KRAS 変異に関連している可能性があるため、KRAS 遺伝子配列決定は、TKI 療法の候補として患者を選択するのに役立つ可能性があります。 ALK 融合は、NSCLC 患者のサブセットで確認されており、ALK 阻害剤が非常に効果的な治療戦略となる可能性のある NSCLC 患者のユニークなサブセットを表しています。

進行性 NSCLC の現在の治療は、分子標的薬による治療の個別化を導くことができる遺伝子変異の評価に基づいています。 最も一般的な遺伝子バリアントは、上皮成長因子受容体 (EGFR) をコードする遺伝子であり、白人患者の約 15%、アジア人患者の 50% 以上に見られます。 EGFR 変異を有する患者は、通常、ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブなどのチロシンキナーゼ阻害剤 (TKI) で治療されます。 同様に、棘皮動物微小管関連タンパク質様 4 (EML4) との再編成による未分化リンパ腫キナーゼ (ALK) の機能獲得は、クリゾチニブなどの ALK-TKI 阻害剤の有効性の予測バイオマーカーを表します。 ただし、臨床医は、新しく承認された新しい TKI について十分に知らされていない可能性があります。

現代の腫瘍学者が、NSCLC 治療を個別化するための研究の臨床津波について最新の状態を維持することはほぼ不可能です。 これは、米国内の NSCLC 患者の 55% ～ 75% のみがエビデンスに基づくケアを受けているという事実によって証明されています。 がんセンターとその腫瘍学プロバイダーは、この問題を解決する化合物の価値を定量的に実証する際に直面する大きなプレッシャーに直面しています。 ほぼ瞬時に、政府および民間の支払者は、量に対する支払いから価値に対する支払いへの変更を要求しています。 2016 年 4 月、CMMI はオンコロジー ケア モデル (OCM) を導入しました。 新しい OCM プログラムは、がん専門医が参加できる他の価値ベースの支払いイニシアチブを補完するものであり、これにはバンドル ペイメント フォー ケア イニシアチブ、慢性治療管理プログラム、臨床実践の変革イニシアチブ、移行ケア管理プログラム、ACO/メディケア共有貯蓄プログラム、およびMedicare Care Choice Model など、企業の支払者によって急速に導入されています。 これらの支払いプログラムは、より積極的で、協調的で、用心深く、患者に焦点を合わせたものになるように、がん治療を変革しています。 この支払い改革の中心にあるのは、医療サービスの最終的な消費者である患者です。 最近まで、患者は自分が受ける医療の実際の費用と質について比較的無知でした。 現在、自己負担費用は急激に上昇しており、患者は治療の費用と予想される結果に関してより良い教育を受けた消費者になることを余儀なくされているため、健康に関する情報の山に即座にアクセスできます。 重要な注目を集めている最近の JAMA Op-Ed 記事は、価値に基づくケアを提供するには、患者が何を重視しているかを理解する必要があることを強調しています。 そのために、現在のすべてのがん価値ベースのモデルでは、腫瘍学の提供者が患者のケアの目標を文書化し、治療コースがエビデンスに基づいており、患者の目標に見合ったものであることを要求しています。

価値のもう 1 つの重要な要素は、患者が選択した治療に十分に「適合」していることを確認することです。 ケアに最も費用がかかる虚弱な患者の優先事項は、しばしば気付かれず、満たされません。 診断の平均年齢が 70 歳であることを考えると、NSCLC の適応/虚弱状態の問題は非常に関連性があります。 高齢者が病気になると、入院しやすくなります。がんの毒性による医療利用の増加は、医療費を押し上げます。 高齢者は、若い患者と比較して、がんの発生率が 11 倍増加し、がんによる死亡率が 16 倍増加します。 65 歳以上の患者の 25% のみが、標準治療とされる化学療法を受けました。 また、化学療法を受けている人は、臨床試験で過小評価されています. 進行NSCLCの高齢患者を層別化して、有効性と毒性のバランスが取れた治療用量を確保するために、包括的老年医学的評価（CGA）が推奨されます。

歴史的に、GA は複雑で時間がかかるため、定期的に実施されていません。GA を正確かつ効率的に管理するための最適なツールは確立されておらず、多くの臨床医は、GA を意思決定や高齢者のケアに組み込む方法についての知識が不足しています。 GA を健康情報システム プラットフォームに統合することは、実現可能性と使用法について十分に研究されていません。 Hurria と同僚は、7 つの領域 (機能状態、併存疾患、心理状態、認知、栄養状態、社会的支援、投薬) から具体的にデータを収集する、より短い評価である、Cancer Specific Geriatric Assessment (CSGA) を開発しました。 CSGA は完了するのに 30 分近くかかるため、忙しい診療所ではあまり役に立ちません。

Palumbo Frailty Index (FI) を作成するために、年齢、日常生活動作 (ADL) および手段的日常生活動作 (IADL) の評価によって決定される機能状態、および併存疾患状態を利用する、修正された Geriatric Assessment (mGA) ツールが使用されました。 . FI は、患者をフィット、中間フィット、虚弱のグループに分類します。 MM の高齢者 867 人のデータを遡及的に分析したところ、毒性、治療中止、および生存率が FI と相関していました。 このレトロスペクティブな検証作業の結果として、mGA から情報を収集し、データを医療提供者に提供して治療の決定を導くことにより、フィット/フレイルの状態が臨床現場で評価されています。 高齢患者における毒性の予測因子には、年齢、腫瘍/治療変数、検査室、および高齢者の評価変数が含まれます。 この研究で使用される mCGA には、日常生活動作 (ADL)、器械的 ADLS (IADL)、Cancer and Aging Research Group (CARG) の「化学療法毒性計算機」を使用した毒性のリスク、および年齢、転倒などの追加変数の評価が含まれます。過去6か月、聴力、末梢神経障害、クレアチニンクリアランス、診断の段階と日付。

価値に基づくがん治療の科学はまだ始まったばかりです。 品質と患者の転帰との関連性は、依然として大部分が将来の問題であり、より構造化された新世代のビッグデータを含む今後の縦断的研究によって情報が提供される. したがって、エビデンスに基づいた治療の決定を患者の目標および患者のパフォーマンス/フィット ステータスと一致させることは、不完全な科学です。 進行NSCLC患者集団ほど、このような難問にうまく対処できるケースはありません。進行NSCLC患者集団では、疾患が進行性であることが多く、治療の選択肢が多く複雑であり、患者はしばしば疾患と治療に関連する症状の負担が大きく、悲しいことに全生存期間はすべてのがん診断の中で最短です。