2 型糖尿病患者における SCDM の有効性 (ESCDM)

糖尿病は複雑な慢性疾患であり、血糖コントロールを超えた多要素のリスク低減戦略による継続的な医療が必要です。 現在、中国の糖尿病患者数は約1億1,400万人、糖尿病の発症率は11.6％であるため、慢性疾患管理への大きな圧力が生じており、中国の限られた医療資源に大きな課題をもたらしている。 (1-5)。 一方、中国では人口の高齢化と肥満率の増加に伴い、糖尿病患者、糖尿病関連合併症、関連死亡者数はさらに増加すると予想されており、これは医療費と社会経済的負担の増大も示している。 中国全土の606の病院で実施された外来患者を対象とした多施設横断的調査では、2型糖尿病患者の大多数がHbA1c <7.0%という目標を達成していないことが示された(6)。 不十分な患者教育、病院外での糖尿病の状況を追跡できないこと、各来院間の効果的な患者フォローアップと教育の欠如など、さまざまな問題があります(1-5)。 包括的な糖尿病管理教育が患者の生活の質を大幅に改善し、糖尿病合併症の発生率と死亡率を減少させ、政府の医療経済的負担を軽減できることが多くの研究で証明されています(7)。 さらに、糖尿病の早期発見と包括的な管理により、さまざまな合併症の発生を予防し、糖尿病による障害率や早期死亡率を低下させることができることが、多くの研究で示されています。 したがって、中国における糖尿病管理の現状をどのように改善するかは非常に重要であり、すべての医師、患者、医療機関にとって現実的な問題となっています。 米国糖尿病協会（ADA）と国立衛生研究所（NIH）が発行する糖尿病管理ガイドラインによれば、患者の継続的なフォローアップ、糖尿病自己管理教育とサポート（DSME/S）、および多職種チームの包括的な管理を組み合わせることで、より良い管理結果を達成することができ、また、糖尿病患者を管理するためのより包括的で費用対効果の高い方法でもあります (8-12)。 医療専門家が医療効率を向上させ、患者の健康的なライフスタイルの構築を促進するのを支援するために、シェアードケア糖尿病管理モデルが確立され、患者の包括的な管理の有効性を向上させ、国民の慢性疾患の負担を軽減するための持続的かつ効果的なソリューションを提供すると信じています。病気の管理。

シェアード・ケアは、全方位的かつ生涯にわたるケア管理の継続的管理モデルを患者に提供し、糖尿病の自己管理教育とサポート（DSME/S）を強化し、より良い健康転帰を達成し、糖尿病合併症の発生率と死亡率を遅らせることを目的としています。 このモデルは、医師を中心に栄養士、糖尿病教育士、看護師、理学療法士からなる医療チームで構成され、外来診察や院外でのオンライン継続管理を通じて糖尿病患者の包括的な病気と健康管理を提供する。 管理戦略は患者の習慣や状況に基づいて調整され、個別化されます。 従来の糖尿病外来患者設定と比較して、シェアードケアの患者は、インフォームドコンセント後の初回訪問から 3 か月ごとに定期フォローアップのために病院に戻ります。 フォローアップごとに、医師の診察、糖尿病管理、足の評価、眼底の評価、インスリン注射の評価、運動の評価と指導などを含む総合的な管理計画が多職種のチームによって作成されます。 患者は外来診療中に Shared Care モバイル アプリケーションをダウンロードし、スマート血糖計 BG1 に接続して、血糖値、血圧日記、食事記録をリアルタイムでアップロードします。

患者のインフォームドコンセントがあれば、患者関連のバイタルサイン（身長、体重、BMI、血圧、ウエスト、ヒップなど）、臨床検査指標（糖化ヘモグロビン、低比重リポタンパク質、総コレステロール、トリグリセリド、腎臓指標などを含む）尿中微量アルブミンとクレアチニンの比率、糸球体濾過率）、血糖記録、オンライン学習頻度などのデータを一元的に記録し、総合的に分析します。

院外のオンライン糖尿病指導者は全員、正看護師の資格を持っています。 研究開始前に、看護師は一律に朝陽病院内分泌科で糖尿病教育に関する研修と試験を受けなければならない。 オンライン教育の主な内容には、食事、高血糖と低血糖の事象、医師の指示に従った薬物使用とインスリン保存、血糖値のモニタリングと3か月ごとの再診のリマインダーなどに関する個別の評価と提案が含まれます。 特別な状況または処方箋の調整が必要な場合、オンライン糖尿病指導者はトレーニング プロセスに従い、同日または毎週の定期外来診療中に医師と患者の状態を要約するか、すべてのオンライン診療プロセスで患者のその後の追加訪問を手配する必要があります。医師の監督のもとで実施します（糖尿病指導士が週に5分程度、特殊な患者さんの病状について実態に応じて医師と相談します）。 このモデルにより、患者と医療チームの両方がリアルタイムのデータ共有、インテリジェントな分析、遠隔監視を実行できるようになり、管理効率が大幅に向上し、医療リソースが解放されます。

一連の予備研究は2018年1月から朝陽病院で実施されていた。 登録された患者の平均年齢は54.69±11.14歳でした。糖尿病の罹患期間は7.8±7.0年以上で、70%以上が高血圧および/または脂質異常症を合併していました。 治療期間が 10 年を超える患者のベースライン血糖達成率は 35% 未満でした。 Shared Care 管理モデルに参加した後、糖尿病患者の血糖達成率は 75% 以上になりました。 ベースラインのHbA1c 7.4±1.5%と比較して、 最新の追跡調査における患者の HbA1c は 6.6 ±1.0% で、平均は 0.8 ±1.6% 減少しました (P <0.05)。 共有ケアモデルの管理下にある患者の3B達成率（HbA1c <7%、LDL-C <2.6mmol/L、血圧<130/80mmHg）は21.84%でした。 ベースラインの尿中微量アルブミン尿/クレアチニン(UACR) 35.8mg/g は、最後の追跡調査の 32.1mg/g と比較して有意な増加はありませんでした (P>0.10)。 糖尿病の罹患期間が2年未満または15年以上の患者では、血糖降下薬の1日あたりの薬費が大幅に削減されました（ベースラインと最新の追跡調査の1日あたりの薬費は、それぞれ、1日あたり3.5人民元と2.3人民元でした）糖尿病の罹患期間が2年未満の患者（P<0.05）。 糖尿病の罹患期間が15年以上の患者では、ベースラインと最新の追跡調査の1日当たりの薬代はそれぞれ10.4人民元/日と9.5人民元であった(P<0.05))。 しかし、他の期間の糖尿病患者では有意な増加はありませんでした。

この研究は、シェアケア管理モデルに基づく患者管理と関連要因の効果を評価および調査したもので、糖尿病患者に対する新しい診断および治療戦略の選択に明確な証拠を提供することを目的としています。

研究に登録されたすべての患者は、スクリーニング、初回来院、再診、半年ごとの来院、および年に一度の来院を受ける必要があります。 以下に研究デザインの概要を示します。

ふるい分け：

基準を満たす2型糖尿病患者210人が登録された。 インフォームドコンセントのあるすべての患者は、基本的な面接、バイタルサイン測定、および関連する生化学検査を受けます。 スクリーニング段階では、年齢、性別、喫煙状況（現在喫煙者、元喫煙者、非喫煙者）、糖尿病の罹患期間、脂質異常症の罹患期間、併発疾患および投薬などの変数が収集されます。また、バイタルサイン、 12 誘導心電図、定期的な血液検査、および糖化ヘモグロビン (HbA1c)、患者の血中脂質スペクトルには、総コレステロール (TC)、トリグリセリド (TG)、高密度リポタンパク質コレステロール (HDL-C) および低密度リポタンパク質コレステロール (LDL-C) が含まれます。 ）、アルブミン対クレアチニン比（ACR）、安全性検査室測定値（クレアチンキナーゼ、SCr、BUN、UA、ALT、AST）も収集されます。 指定された研究者は、すべての妊娠可能な女性に対して血清妊娠検査を実施します。 BMI (BMI) は、体重を身長の 2 乗で割ることによって計算されます (kg / m2)。 一晩8〜12時間絶食した後、翌日の朝食前に血液サンプルを採取しました。 EGFR は、腎疾患における食事療法の修正 (MDRD) を使用して計算されます。

初回訪問:

• 対象/除外基準をチェックして、被験者が研究に参加する資格があるかどうかを確認します。 確認後、被験者は乱数表に従ってランダムに共同治療グループまたは従来の治療グループに分けられます。
• 基本的なバイタルサイン: 身長、体重、ウエスト、ヒップ、血圧など。
• 代謝指標のコレクション: HbA1c、ACR、血液生化学など。
• 研究参加前の過去3ヶ月間に糖尿病関連要因（糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性高浸透圧性昏睡、重度の低血糖）による緊急受診または入院の回数と日数
• 関連する行動尺度（糖尿病セルフケア活動の概要（SDSCA）、中国糖尿病管理自己効力感尺度（C-DMSES）、調整された糖尿病特有の生活の質尺度（A-DQOL）、モリスキー薬物コンプライアンスの記入と記録）スケールおよびうつ病-不安-ストレス スケール (DASS-21))。
• インスリンの評価（患者のインスリン注射部位の回転、針の交換、皮膚の状態、インスリンの保存、インスリンペンの正しい使用などを含む）
• 眼底評価。
• 足の評価。
• 健康教育。
• 患者さんの一日の薬代

再訪問 (3 か月ごと):

• 基本的なバイタルサイン: 身長、体重、ウエスト、ヒップ、血圧など。
• 代謝指標のコレクション: HbA1c、ACR、血液生化学など。
• 糖尿病関連要因（糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性高浸透圧性昏睡、重度の低血糖）による過去 3 か月（または最後の訪問以降）の緊急来院または入院の回数と日数
• 半年経過（初診から半年ごと）の患者さんの１日分の薬剤費を再診指数に基づいて加算します。
• 基本的なバイタルサイン: 身長、体重、ウエスト、ヒップ、血圧など。
• 代謝指標のコレクション: HbA1c、ACR、血液生化学など。
• 糖尿病関連要因（糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性高浸透圧性昏睡、重度の低血糖）による過去 3 か月（または最後の訪問以降）の緊急来院または入院の回数と日数。
• 患者の毎日の薬代。
• インスリンの評価。

年次訪問（最初の訪問から 12 か月ごと）は、再訪問のすべての指標に加えて、次のような増加も見られます。

• 関連する行動尺度（糖尿病セルフケア活動の概要（SDSCA）、中国糖尿病管理自己効力感尺度（C-DMSES）、調整された糖尿病特有の生活の質尺度（A-DQOL）、モリスキー薬物コンプライアンスの記入と記録）スケールおよびうつ病-不安-ストレス スケール (DASS-21))。
• インスリンの評価（患者のインスリン注射部位の回転、針の交換、皮膚の状態、インスリンの保存、インスリンペンの正しい使用などを含む）
• 眼底評価。
• 足の評価。
• インスリンの評価。

研究に参加した後、患者はランダムに 2 つのグループに分けられました: 共同治療グループ (実験グループ) または従来の治療グループ (対照グループ)。 各患者の合計観察期間は 1 年でした。 追跡調査は 3 か月ごとに実施されました。 各訪問時、患者の基本状態、さまざまなバイタルサインおよび代謝指標、患者の毎日の薬代、過去 3 か月 (または最後の訪問以降) の糖尿病関連要因による緊急訪問または入院の回数と日数。 （糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性高浸透圧性昏睡、重度の低血糖）を収集します。

患者は Shared Care モバイル アプリケーションをダウンロードし、スマート血糖計 BG1 に接続して、診療中にリアルタイムで血糖値をアップロードできます。 患者のインフォームドコンセントのもと、患者の追跡データ、臨床検査指標などが分析のために一元的に収集および記録されます。