Эффективность SCDM у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (ESCDM)

Диабет — это сложное хроническое заболевание, требующее непрерывной медицинской помощи с применением многофакторных стратегий снижения риска, выходящих за рамки гликемического контроля. В настоящее время около 114 миллионов диабетиков и уровень заболеваемости диабетом 11,6% в Китае создают огромное давление на лечение хронических заболеваний и создают большие проблемы для ограниченных медицинских ресурсов Китая. (1-5). Между тем, по мере старения населения и увеличения распространенности ожирения в Китае ожидается дальнейшее увеличение числа пациентов с сахарным диабетом, осложнениями, связанными с диабетом, и связанной с ним смертностью, что также указывает на увеличение расходов на здравоохранение и социально-экономическое бремя. Многоцентровое поперечное обследование амбулаторных пациентов, проведенное в 606 больницах Китая, показало, что у большинства пациентов с диабетом 2 типа не достигается целевой уровень HbA1c <7,0% (6). Существует целый ряд проблем, в том числе неадекватное обучение пациентов, невозможность отслеживать внебольничную ситуацию с диабетом и отсутствие эффективного последующего наблюдения и обучения пациентов между визитами (1–5). Многие исследования доказали, что всестороннее обучение управлению диабетом может значительно улучшить качество жизни пациентов, снизить заболеваемость и смертность от осложнений диабета и облегчить экономическое бремя государства в области медицины (7). Кроме того, в ряде исследований показано, что раннее выявление и комплексное лечение сахарного диабета позволяют предотвратить возникновение различных осложнений, снизить инвалидизацию и преждевременную смертность от сахарного диабета. Поэтому вопрос о том, как улучшить текущую ситуацию с контролем диабета в Китае, очень важен и является реальной проблемой, стоящей перед каждым врачом, пациентом и учреждением здравоохранения. В соответствии с рекомендациями по ведению диабета, опубликованными Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Национальными институтами здравоохранения (NIH), непрерывное наблюдение за пациентами, обучение и поддержка по самоконтролю диабета (DSME/S) в сочетании с многопрофильным комплексным командным ведением могут помочь. позволяет добиться лучших результатов лечения, а также является более комплексным и экономичным способом ведения пациентов с диабетом (8–12). Чтобы помочь специалистам в области здравоохранения повысить эффективность медицинской помощи и способствовать развитию у пациентов здорового образа жизни, была создана модель управления диабетом Shared Care, которая, как полагают, обеспечит устойчивое и эффективное решение для повышения эффективности комплексного лечения пациентов и снижения бремени хронических заболеваний в стране. управление болезнью.

Совместная помощь направлена ​​на предоставление пациентам модели непрерывного ведения всенаправленного и пожизненного ухода, а также на усиление обучения и поддержки по самоконтролю диабета (DSME/S), достижение лучших результатов в отношении здоровья и замедление заболеваемости и смертности от диабетических осложнений. Модель состояла из медицинской бригады, в которую входили диетологи, преподаватели диабета, медсестры и физиотерапевты во главе с врачом, и обеспечивала комплексное лечение заболеваний и состояния здоровья пациентов с диабетом посредством амбулаторных консультаций и непрерывного онлайн-управления вне больницы. Стратегия лечения корректируется и индивидуализируется в зависимости от привычки и ситуации пациента. По сравнению с традиционным амбулаторным лечением диабета, пациенты Shared Care возвращаются в больницу для регулярного наблюдения каждые три месяца с момента первого визита после получения информированного согласия. Для каждого последующего наблюдения междисциплинарная команда составляет комплексный план ведения, включая консультацию врача, лечение диабета, оценку стопы, оценку глазного дна, оценку инъекции инсулина, оценку упражнений и рекомендации и т. д. Пациенты загружают мобильное приложение Shared Care во время амбулаторного обслуживания и подключаются к смарт-глюкометру BG1, чтобы в режиме реального времени загружать молочные продукты с уровнем глюкозы в крови, дневник артериального давления и журнал приема пищи.

С информированного согласия пациента жизненно важные показатели пациента (такие как рост, вес, индекс массы тела, артериальное давление, объем талии, бедер), лабораторные показатели (включая гликированный гемоглобин, липопротеины низкой плотности, общий холестерин, триглицериды, почечные показатели, такие как Соотношение микроальбумина и креатинина в моче, скорость клубочковой фильтрации), записи уровня глюкозы в крови, частота онлайн-обучения и другие данные будут единообразно регистрироваться и всесторонне анализироваться.

Все внебольничные онлайн-обучающие по диабету имеют квалификацию дипломированных медсестер. Перед началом исследования медсестры должны равномерно пройти обучение и обследование, связанные с обучением диабету, в отделении эндокринологии больницы Чаоян. Основное содержание онлайн-обучения включает индивидуальную оценку и предложения по диете, событиям гипергликемии и гипогликемии, использованию лекарств и сохранению инсулина в соответствии с указаниями врачей, а также по мониторингу уровня глюкозы в крови и напоминаниям о повторном посещении каждые три месяца и т. д. В случае особых обстоятельств или корректировки рецепта онлайн-диабетологи должны следить за процессом обучения, чтобы подвести итоги состояния пациента у врача в тот же день или во время еженедельной регулярной амбулаторной клиники, или организовать дополнительный последующий визит пациента, весь процесс онлайн-консультации. проводится под наблюдением врача (диабетолог тратит около 5 минут в неделю на обсуждение с врачом состояния особых больных согласно реальной ситуации). Модель позволяет как пациентам, так и медицинским бригадам осуществлять обмен данными в режиме реального времени, интеллектуальный анализ и удаленный мониторинг, что значительно повышает эффективность управления и высвобождает медицинские ресурсы.

С января 2018 года в больнице Чаоян проводится серия предварительных исследований. средний возраст включенных пациентов составил 54,69 ± 11,14 года; длительность сахарного диабета составила более 7,8±7,0 лет, и более 70% осложнились артериальной гипертензией и/или дислипидемией. Исходный уровень достижения гликемии у пациентов с длительностью более 10 лет был менее 35%. После участия в модели управления Shared Care уровень достижения гликемии у пациентов с диабетом составил более 75%. По сравнению с исходным уровнем HbA1c 7,4±1,5%, у больных HbA1c в отдаленном периоде наблюдения составил 6,6±1,0%, при среднем снижении на 0,8±1,6% (Р<0,05). Уровень достижения 3B (HbA1c <7%, LDL-C <2,6 ммоль/л, АД <130/80 мм рт. ст.) у пациентов, получавших лечение по модели Shared Care, составил 21,84%. Исходный уровень микроальбуминурии/креатинина в моче (UACR) 35,8 мг/г не был значительно повышен по сравнению с последним показателем 32,1 мг/г (P>0,10). Ежедневная стоимость гипогликемических препаратов была значительно снижена у пациентов с длительностью диабета менее 2 лет или 15 лет и более (суточная стоимость лекарств исходного уровня и последнего последующего наблюдения составляла 3,5 юаня в день и 2,3 юаня в день соответственно в больные с длительностью диабета менее 2 лет (р<0,05); ежедневная стоимость лекарств в исходном состоянии и при последнем последующем наблюдении составляла 10,4 юаня в день и 9,5 юаня в день соответственно у пациентов с длительностью диабета 15 лет и более (P<0,05)), но не было значительного увеличения числа пациентов с другими сроками диабета.

В исследовании оценивалось и изучалось влияние ведения пациентов и связанных с ними факторов в рамках модели управления Share Care, целью которой является предоставление четких доказательств выбора новых стратегий диагностики и лечения пациентов с диабетом.

Все пациенты, включенные в исследование, должны пройти скрининг, первичный визит, повторный визит, визит через полгода и ежегодный визит. Ниже приводится обзор дизайна исследования.

Скрининг:

В исследование было включено 210 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, отвечающих критериям. Все пациенты, давшие информированное согласие, пройдут основные опросы, измерения основных показателей жизнедеятельности и соответствующие биохимические тесты. На этапе скрининга будут собираться следующие переменные: возраст, пол, статус курения (нынешние курильщики, бывшие курильщики, некурящие), продолжительность диабета, продолжительность дислипидемии, сопутствующие заболевания и прием лекарств и т. д. Кроме того, показатели жизнедеятельности, Электрокардиограмма в 12 отведениях, регулярный анализ крови и гликированный гемоглобин (HbA1c), липидный спектр крови пациента включает общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП). ), отношение альбумина к креатинину (ACR) и лабораторные измерения безопасности (креатинкиназа, SCr, BUN, UA, ALT, AST). Назначенный исследователь проведет сывороточный тест на беременность у всех фертильных женщин. Индекс массы тела ((ИМТ)) рассчитывается путем деления веса на квадрат роста (кг/м2). После ночного голодания в течение 8-12 часов образцы крови собирали перед завтраком на следующий день. EGFR будет рассчитываться с использованием модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD).

Начальный визит:

• Проверьте критерии включения/исключения, чтобы подтвердить, имеют ли субъекты право участвовать в исследовании. После подтверждения субъекты будут случайным образом разделены на группу общего ухода или группу традиционной терапии в соответствии с таблицей случайных чисел.
• Основные жизненные показатели: в том числе рост, вес, объем талии, бедер, артериальное давление и т. д.
• Сбор метаболических показателей: HbA1c, ACR, биохимия крови и др.
• Количество и дни обращений за неотложной помощью или госпитализаций в связи с факторами, связанными с диабетом (диабетический кетоацидоз, диабетическая гиперосмотическая кома, тяжелая гипогликемия) за последние три месяца до включения в исследование.
• Заполнение и запись связанной шкалы поведения (резюме мероприятий по самопомощи при диабете (SDSCA), китайская шкала самоэффективности при контроле диабета (C-DMSES), скорректированная шкала качества жизни для диабета (A-DQOL), соблюдение режима приема лекарств Морски шкала депрессии-тревоги-стресса (DASS-21)).
• Оценка уровня инсулина (включая чередование мест введения инсулина пациентам, каждую смену иглы, состояние кожи, сохранение инсулина и правильное использование инсулиновой шприц-ручки и т. д.)
• Оценка глазного дна.
• Оценка стопы.
• Санитарное просвещение.
• Суточная стоимость лекарств для пациентов

Повторное посещение (каждые три месяца):

• Основные жизненные показатели: в том числе рост, вес, объем талии, бедер, артериальное давление и т. д.
• Сбор метаболических показателей: HbA1c, ACR, биохимия крови и др.
• Количество и дни обращений за неотложной помощью или госпитализаций за последние три месяца (или с момента последнего посещения) в связи с факторами, связанными с диабетом (диабетический кетоацидоз, диабетическая гиперосмотическая кома, тяжелая гипогликемия)
• Стоимость суточной стоимости лекарств при полугодовом посещении (каждые 6 месяцев с момента первого посещения) должна быть добавлена ​​на основе индекса повторных посещений.
• Основные жизненные показатели: в том числе рост, вес, объем талии, бедер, артериальное давление и т. д.
• Сбор метаболических показателей: HbA1c, ACR, биохимия крови и др.
• Количество и дни обращений за неотложной помощью или госпитализаций за последние три месяца (или с момента последнего посещения) в связи с факторами, связанными с диабетом (диабетический кетоацидоз, диабетическая гиперосмотическая кома, тяжелая гипогликемия).
• Суточная стоимость лекарств для пациентов.
• Оценка инсулина.

Ежегодное посещение (каждые 12 месяцев с момента первичного посещения) помимо всех показателей повторного посещения также наблюдается увеличение:

• Заполнение и запись связанной шкалы поведения (резюме мероприятий по самопомощи при диабете (SDSCA), китайская шкала самоэффективности при контроле диабета (C-DMSES), скорректированная шкала качества жизни для диабета (A-DQOL), соблюдение режима приема лекарств Морски шкала депрессии-тревоги-стресса (DASS-21)).
• Оценка уровня инсулина (включая чередование мест введения инсулина пациентам, каждую смену иглы, состояние кожи, сохранение инсулина и правильное использование инсулиновой шприц-ручки и т. д.)
• Оценка глазного дна.
• Оценка стопы.
• Оценка инсулина.

После включения в исследование пациенты были случайным образом разделены на две группы: группу совместного ухода (экспериментальная группа) и группу традиционной терапии (контрольная группа). Общий срок наблюдения за каждым пациентом составил 1 год. Последующее наблюдение проводилось каждые 3 месяца. При каждом посещении основное состояние пациента, различные жизненные показатели и метаболические показатели, ежедневная стоимость лекарств пациентов, а также количество и дни неотложных посещений или госпитализаций за последние три месяца (или с момента последнего посещения) в связи с факторами, связанными с диабетом. (диабетический кетоацидоз, диабетическая гиперосмотическая кома, тяжелая гипогликемия).

Пациенты могут загрузить мобильное приложение Shared Care и подключиться к смарт-глюкометру BG1, чтобы загружать молочные продукты с уровнем глюкозы в крови в режиме реального времени во время клиники. С информированного согласия пациента данные последующего наблюдения пациента, лабораторные показатели и т. д. собираются и записываются для анализа.