SCDM 对 2 型糖尿病患者的疗效 (ESCDM)

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理以及血糖控制之外的多因素风险降低策略。 目前，我国糖尿病患者约1.14亿，糖尿病发病率为11.6%，产生了巨大的慢病管理压力，对我国有限的医疗资源提出了巨大挑战。 (1-5)。 同时，随着中国人口老龄化和肥胖患病率的增加，预计糖尿病患者人数、糖尿病相关并发症和相关死亡率将进一步增加，这也预示着更大的医疗支出和社会经济负担。 在中国 606 家医院对门诊患者进行的多中心、横断面调查显示，大多数 2 型糖尿病患者没有达到 HbA1c <7.0% 的目标 (6)。 存在各种问题，包括患者教育不足、无法跟踪糖尿病的院外情况以及每次就诊之间缺乏有效的患者随访和教育 (1-5)。 许多研究证明，全面的糖尿病管理教育可以显着提高患者的生活质量，降低糖尿病并发症的发生率和死亡率，减轻政府的医疗经济负担（7）。 此外，多项研究表明，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防多种并发症的发生，降低糖尿病致残率和过早死亡率。 因此，如何改善我国糖尿病控制的现状，是摆在每一位医生、患者和卫生机构面前的一个非常重要和现实的问题。 根据美国糖尿病协会（ADA）和美国国立卫生研究院（NIH）发布的糖尿病管理指南，持续随访患者、糖尿病自我管理教育与支持（DSME/S）结合多学科团队综合管理可能够取得更好的管理效果，也是管理糖尿病患者更全面、更具成本效益的方法(8-12)。 为支持医护人员提高医疗效率，促进患者养成健康的生活方式，Shared Care糖尿病管理模式的建立，相信将为提高患者综合管理的有效性，减轻国家慢性病负担提供持续有效的解决方案。疾病管理。

Shared Care旨在为患者提供全方位、终身照护管理的持续管理模式，加强糖尿病自我管理教育和支持（DSME/S），实现更好的健康结局，延缓糖尿病并发症的发生和死亡。 该模式由以医师为首的营养师、糖尿病教育者、护士和理疗师组成的医疗团队，通过门诊会诊和院外在线持续管理，为糖尿病患者提供全面的疾病和健康管理。 管理策略根据患者的习惯和情况进行调整和个体化。 与传统的糖尿病门诊设置相比，Shared Care的患者在知情同意后自初次就诊后每三个月返回医院进行定期随访。 每次随访均由多学科团队制定综合管理方案，包括医生会诊、糖尿病管理、足部评估、眼底评估、胰岛素注射评估、运动评估与指导等。 患者在门诊期间下载Shared Care手机应用程序，连接智能血糖仪BG1，实时上传血糖日记、血压日记和饮食记录。

经患者知情同意，患者相关生命体征（如身高、体重、体重指数、血压、腰围、臀围）、化验指标（包括糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、肾脏指标等）尿微量白蛋白与肌酐比值、肾小球滤过率）、血糖记录、在线学习频率等数据将统一记录并综合分析。

所有院外在线糖尿病教育者都具有注册护士资格。 研究开始前，护士应在朝阳医院内分泌科统一接受糖尿病教育相关培训和考试。 在线教育的主要内容包括饮食、高血糖和低血糖事件、医生指导下的药物使用和胰岛素保存等个性化评估和建议，血糖监测和每三个月复诊提醒等。 如遇特殊情况或处方调整，在线糖尿病教育者应按照培训流程在当天或每周定期门诊时向医生总结患者病情，或安排患者后续复诊，全部在线咨询流程在医生的监督下进行（糖尿病教育者每周花5分钟左右根据实际情况与医生讨论特殊患者的病情）。 该模型使患者和医疗团队能够进行实时数据共享、智能分析和远程监控，从而显着提高管理效率，释放医疗资源。

2018年1月以来，朝阳医院进行了一系列初步研究。 入组患者的平均年龄为 54.69 ± 11.14 岁；糖尿病病程＞7.8±7.0年，70%以上合并高血压和/或血脂异常。 病程超过 10 年的患者的基线血糖达标率低于 35%。 参与Shared Care管理模式后，糖尿病患者血糖达标率超过75%。 与基线 HbA1c 7.4±1.5% 相比， 患者最近一次随访HbA1c为6.6±1.0%，平均下降0.8±1.6%（P<0.05）。 共享护理模式下患者的3B达标率（HbA1c<7%，LDL-C<2.6mmol/L，BP<130/80mmHg）为21.84%。 基线尿微量白蛋白尿/肌酐（UACR）35.8mg/g较末次随访32.1mg/g无明显升高（P>0.10）。 糖尿病病程小于2年或大于15年的患者降糖药每日费用显着降低（基线和末次随访的药物每日费用分别为3.5元/天和2.3元/天）糖尿病病程小于2年的患者（P<0.05）； 糖尿病病程≥15年的患者基线和最近一次随访的每日药物费用分别为10.4元/天和9.5元/天（P<0.05））， 但患有其他糖尿病病程的患者没有显着增加。

该研究评估和探讨Share Care管理模式下患者管理的效果及相关因素，旨在为糖尿病患者选择新的诊疗策略提供明确的依据。

所有入组患者均需经过筛选、初访、复诊、半年访视和年度访视。 以下是研究设计的概述。

筛选：

210 名符合标准的 2 型糖尿病患者被纳入。 所有知情同意的患者都将接受基本面谈、生命体征测量和相关生化测试。 在筛选阶段，将收集以下变量：年龄、性别、吸烟状况（现在吸烟者、曾经吸烟者、不吸烟者）、糖尿病持续时间、血脂异常持续时间、伴随疾病和药物治疗等。此外，生命体征， 12导联心电图，定期验血和糖化血红蛋白（HbA1c），患者的血脂谱包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） )、白蛋白肌酐比 (ACR) 和安全实验室测量值（肌酸激酶、SCr、BUN、UA、ALT、AST）也将被收集。 指定的研究人员将对所有生育妇女进行血清妊娠试验。 体重指数 ((BMI)) 的计算方法是用体重除以身高的平方 (kg / m2)。 隔夜禁食 8 至 12 小时后，第二天早餐前采集血样。 将使用肾病饮食改良法 (MDRD) 计算 EGFR。

初次访问：

• 检查纳入/排除标准以确认受试者是否有资格参与研究。 确认后，根据随机数字表将受试者随机分为共享护理组或传统治疗组。
• 基本生命体征：包括身高、体重、腰围、臀围、血压等。
• 采集代谢指标：HbA1c、ACR、血生化等。
• 加入研究前三个月因糖尿病相关因素（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、严重低血糖）急诊或住院的次数和天数
• 填写并记录相关行为量表（糖尿病自我护理活动总结（SDSCA）、中国糖尿病管理自我效能感量表（C-DMSES）、调整后糖尿病特异性生活质量量表（A-DQOL）、morisky药物依从性量表和抑郁-焦虑-压力量表 (DASS-21)）。
• 胰岛素评估（包括患者胰岛素注射部位的轮换、每次换针、皮肤情况、胰岛素的保存及胰岛素笔的正确使用等）
• 眼底评估。
• 足部评估。
• 健康教育。
• 患者每日药费

重访（每三个月）：

• 基本生命体征：包括身高、体重、腰围、臀围、血压等。
• 采集代谢指标：HbA1c、ACR、血生化等。
• 最近三个月（或自上次就诊以来）因糖尿病相关因素（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、严重低血糖）急诊或住院的次数和天数
• 患者半年就诊（初诊后每6个月一次）的每日药费需在复诊指标的基础上增加。
• 基本生命体征：包括身高、体重、腰围、臀围、血压等。
• 采集代谢指标：HbA1c、ACR、血生化等。
• 最近三个月（或自上次就诊以来）因糖尿病相关因素（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、严重低血糖）而急诊或住院的次数和天数。
• 患者每天的药费。
• 胰岛素评估。

年度回访（从初次回访起每12个月一次）除了回访的所有指标外，还有一个增加：

• 填写并记录相关行为量表（糖尿病自我护理活动总结（SDSCA）、中国糖尿病管理自我效能感量表（C-DMSES）、调整后糖尿病特异性生活质量量表（A-DQOL）、morisky药物依从性量表和抑郁-焦虑-压力量表 (DASS-21)）。
• 胰岛素评估（包括患者胰岛素注射部位的轮换、每次换针、皮肤情况、胰岛素的保存及胰岛素笔的正确使用等）
• 眼底评估。
• 足部评估。
• 胰岛素评估。

纳入研究后，患者被随机分为两组：共享护理组（实验组）或传统治疗组（对照组）。 每位患者的总观察期为 1 年。 每 3 个月进行一次随访。 每次就诊时，患者的基本情况、各项生命体征和代谢指标、患者每日的药费，最近三个月（或自上次就诊以来）因糖尿病相关因素急诊或住院的次数和天数（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、严重低血糖）将被采集。

就诊期间，患者可下载Shared Care手机应用，连接智能血糖仪BG1，实时上传血糖日志。 在征得患者知情同意的情况下，统一收集并记录患者的随访资料、化验指标等，以供分析。