응급실에서 RAFF를 위한 전기 대 약리학 심장율동전환 시험 (RAFF-2)

배경: 심방 세동(AF)은 불규칙하고 빠른 심박수를 유발하는 무질서한 심방 전기적 탈분극을 특징으로 하며 응급실(ED)에서 볼 수 있는 가장 흔한 부정맥입니다. 심방조동(AFL)은 유사한 병태생리학을 가진 덜 흔한 부정맥입니다. 조사관은 일반적으로 48시간 미만에 존재하고 증상이 심하며 최초 또는 재발성 사건일 수 있는 AF 및 AFL(RAFF)의 최근 발병 에피소드에 초점을 맞출 것입니다. 많은 중요한 ED RAFF 관리 질문과 2011 Canadian Cardiovascular Society AF 지침에 대한 증거가 놀라울 정도로 부족하여 조기 치료의 대부분의 측면에 대한 임상적 균형을 나타냅니다. 캐나다 응급실에서 대부분의 의사는 약리학적으로 또는 전기적으로(DC 심장율동전환) 응급실에서 환자를 심장동율동으로 심장율동전환시키려는 시도를 하는 리듬 제어 접근법을 사용합니다. 캐나다 ED 의사는 처음에는 약물로 리듬 조절을 시도한 다음 필요한 경우 DC 심장율동전환으로 이동하는 것을 선호하는 의사(Drug-Shock 전략)와 DC 심장율동전환으로 즉시 시작하는 것을 선호하는 의사(Shock Only 전략)로 똑같이 나누어지는 것 같습니다. 조사관은 최근 6개의 캐나다 응급실에서 전향적 코호트 RAFF 연구(N=1,065, 온타리오 심장 및 뇌졸중 재단의 자금 지원)를 완료했습니다. 전체 환자의 73.3%가 ED 리듬 조절을 받았고 34.4%는 리듬 조절 약물을 먼저 받았고 38.9%는 먼저 전기 충격을 받았습니다. 또한 DC 심장율동전환 전극이 앞과 뒤(전후) 또는 앞과 옆(전측) 위치에 배치되는지 여부에도 많은 차이가 있습니다(그림 1).

조사관은 약물 충격 전략이 충격 전용 전략보다 많은 이점이 있다고 생각합니다. 대부분의 캐나다 ED에는 근무 중인 의사가 한 명 있는데, 이는 안전한 절차 진정 및 DC 심율동 전환에 대한 장벽입니다. 더 큰 ED에서도 DC 심율동 전환에는 4명의 전문 직원이 필요하고 진정과 관련된 위험이 있으며 환자에게 두려울 수 있습니다. 연구자들은 procainamide가 DC 심율동 전환을 촉진하고 AF의 조기 복귀를 방지하기 때문에 Drug-Shock 전략이 더 효과적일 것으로 기대합니다. 약물 쇼크 전략이 전반적으로 더 효과적이지 않더라도 이를 사용하면 환자의 50-60%에서 DC 심율동전환의 필요성을 예방할 수 있습니다. DC 심율동 전환 패드 배치와 관련하여 높은 에너지 수준에서 최신 이상형 장치를 사용하는 RAFF 환자에 대한 무작위 시험은 수행된 적이 없습니다.

연구 목적: 연구자의 주요 목표는 i) 정맥 프로카인아미드를 사용한 약리학적 심율동 전환 시도에 이어 필요한 경우 DC 심율동 전환(약물 충격) 및 ii) DC 심율동 전환 단독(충격만) 전략 사이의 동율동으로의 전환을 비교하는 것입니다. 연구자의 두 번째 목표는 i) 전후방 및 ii) 전방 측면 패드 위치의 효과를 비교하는 것입니다.

방법: 설계 및 개입: 조사자는 2개의 프로토콜을 사용하여 부분 요인 연구 설계를 제안합니다(그림 2). 모든 환자는 프로토콜 1(N=468)에 참여하고 대부분은 프로토콜 2(N=356)에 참여합니다. 1. 약물 대 쇼크 프로토콜. i) 정맥 프로카인아미드(30분 동안 15mg/kg)로 약리학적 심장율동전환을 시도한 후 필요한 경우 DC 심장율동전환(200줄 x 3)(약물 쇼크) 및 ii ) DC 심율동전환만(쇼크만)(가설 1). 2. 패드 위치 프로토콜. DC 심율동 전환을 겪는 환자의 하위 집합에 대해 이것은 i) 전후방 패드 위치 및 ii) 전방 측면 패드 위치의 무작위 공개 라벨 비교가 될 것입니다(가설 2). 관리 프로토콜이 표준화됩니다. 무작위화는 위치 및 리듬(AF 또는 AFL)별로 계층화됩니다. 설정: 캐나다의 대형 3차 진료 병원의 ED 8개. 피험자: 급성 리듬 조절이 안전한 옵션인 RAFF의 1차 진단을 받은 안정적인 환자. 조사관은 환자의 동의를 얻을 것입니다. 결과: 주요 결과 측정은 동리듬으로 전환하고 최소 60분 동안 동리듬을 유지하는 것입니다. 다른 결과에는 퇴원 시 부비동 리듬, 병원 입원, ED 체류 기간, 부작용, 환자 만족도 및 14일 추적 상태가 포함됩니다. 최초 응급실 방문 후 6개월 및 1년 후에 환자에게 전화를 걸어 뇌졸중 없는 상태 및 약물 변경을 결정합니다. 데이터 분석: 1차 분석은 카이제곱 테스트를 사용하여 치료 의도가 될 것입니다. 샘플 크기: 연구자는 그룹 간 10%의 최소 임상적으로 중요한 절대 차이를 감지하기 위해 그룹당 213명의 평가 가능한 환자가 필요합니다. 10%의 비순응도를 감안하여 조사관은 468명의 환자를 등록할 계획입니다.

중요성: 이 연구는 ED RAFF 환자의 조기 관리에 대한 두 가지 중요한 질문에 답하여 리듬 전환율을 높이고 입원율을 낮출 것입니다. 결과는 캐나다에서 RAFF 환자 관리를 위한 효과적이고 안전하며 효율적인 경로를 만들기 위한 향후 노력을 알려줄 것입니다.