Sähköisen ja farmakologisen kardioversion kokeilu RAFF:lle ED:ssä (RAFF-2)

Taustaa: Eteisvärinälle (AF) on ominaista epäsäännöllinen eteisvärinän sähköinen depolarisaatio, joka johtaa epäsäännölliseen ja nopeaan sykeen, ja se on yleisin ensiapuosastolla havaittu rytmihäiriö. Eteislepatus (AFL) on vähemmän yleinen rytmihäiriö, jolla on samanlainen patofysiologia. Tutkijat keskittyvät äskettäin alkaneisiin AF:n ja AFL:n (RAFF) jaksoihin, jotka ovat yleensä olleet läsnä alle 48 tuntia, ovat erittäin oireellisia ja voivat olla ensimmäinen tai toistuva tapahtuma. Monista tärkeistä ED RAFF:n hallintaan liittyvistä kysymyksistä on yllättävän vähän todisteita, ja Canadian Cardiovascular Society AF:n 2011-ohjeet osoittavat kliinisen tasapainon useimmille varhaisen hoidon osa-alueille. Kanadalaisissa ED-potilaissa useimmat lääkärit käyttävät rytminhallintamenetelmää, jossa potilaat yritetään kardiovertoida sinusrytmiin ED:ssä joko farmakologisesti tai sähköisesti (DC-kardioversio). Kanadalaiset ED-lääkärit näyttävät jakautuneen tasaisesti niiden välillä, jotka haluavat yrittää rytmin hallintaa aluksi lääkkeillä ja sitten siirtyä tarvittaessa tasavirtakardioversioon (Drug-Shock-strategia) ja niihin, jotka haluavat aloittaa välittömästi tasavirtakardioversiolla (vain shokkistrategia). Tutkijat saivat äskettäin päätökseen prospektiivisen kohortti-RAFF-tutkimuksen (N = 1 065, rahoittaja Heart and Stroke Foundation of Ontario) kuudessa kanadalaisessa sairaalassa. 73,3 %:lle potilaista tehtiin ED-rytmikontrolli, 34,4 % sai ensin rytminhallintalääkkeitä ja 38,9 % sai ensin sähköiskun. On myös paljon vaihtelua siinä, sijoitetaanko DC-kardioversioelektrodit eteen ja taakse (antero-posterior) vai etu- ja sivuasentoon (antero-lateral) (kuva 1).

Tutkijat uskovat, että Drug-Shock-strategialla on monia etuja Shock Only -strategiaan verrattuna. Useimmilla kanadalaisilla päivystyspotilailla on yksi päivystävä lääkäri, mikä on este turvalliselle menettelytavalle ja DC-kardioversiolle. Jopa suuremmissa ED-laitteissa DC-kardioversio vaatii 4 ammattitaitoista henkilökuntaa, siihen liittyy sedaatioon liittyvä riski ja se voi olla potilaille pelottavaa. Tutkijat odottavat, että Drug-Shock-strategia on tehokkaampi, koska prokaiiniamidi helpottaa DC-kardioversiota ja estää AF:n varhaista palautumista. Vaikka Drug-Shock-strategia ei kokonaisuutena olisikaan tehokkaampi, sen käyttö voi estää DC-kardioversion tarpeen 50-60 %:lla potilaista. DC-kardioversiotyynyjen sijoittamisesta ei ole koskaan tehty satunnaistettuja tutkimuksia RAFF-potilailla, jotka käyttävät moderneja kaksivaiheisia laitteita korkealla energiatasolla.

Tutkimuksen tavoitteet: Tutkijoiden ensisijaisena tavoitteena on verrata sinusrytmiin muuntamista strategioiden välillä: i) yritettiin farmakologista kardioversiota suonensisäisellä prokaiiniamidilla ja sen jälkeen tarvittaessa DC-kardioversiolla (Drug-Shock) ja ii) DC-kardioversiolla (vain shokki). Tutkijoiden toissijaisena tavoitteena on verrata i) antero-posteriorin ja ii) anterolateraalisen pehmusteen asennon tehokkuutta.

Menetelmät: Suunnittelu ja interventiot: Tutkijat ehdottavat osittaista tekijätutkimussuunnitelmaa kahdella protokollalla (kuva 2). Kaikki potilaat osallistuvat pöytäkirjaan 1 (N = 468) ja useimmat potilaat protokollaan 2 (N = 356). 1. Lääke vs. sokki -protokolla. Tämä on satunnaistettu, sokkoutettu, lumekontrolloitu vertailu: i) farmakologisen kardioversion yritys laskimonsisäisellä prokaiiniamidilla (15 mg/kg 30 minuutin aikana), jota seuraa DC-kardioversio (200 joulea x 3) tarvittaessa (lääke-shokki) ja ii. ) vain DC-kardioversio (vain shokki) (hypoteesi 1). 2. Pad Position Protocol. Potilaiden alajoukolle, joille tehdään DC-kardioversio, tämä on satunnaistettu, avoin vertailu i) antero-posteriorisen tyynyn asennosta ja ii) anterolateraalisesta tyynyn asennosta (hypoteesi 2). Hallintaprotokollat ​​standardisoidaan. Satunnaistaminen ositetaan paikan ja rytmin mukaan (AF tai AFL). Asetus: 8 ED:tä suurista, korkea-asteen tason sairaaloista Kanadassa. Aiheet: Vakaat potilaat, joilla on ensisijainen RAFF-diagnoosi, jossa akuutti rytmin hallinta on turvallinen vaihtoehto. Tutkijat saavat potilaan suostumuksen. Tulokset: Ensisijainen tulosmitta on siirtyminen sinusrytmiin ja sinusrytmin ylläpitäminen vähintään 60 minuutin ajan; muita tuloksia ovat sinusrytmi kotiutuksen yhteydessä, sairaalahoito, ED-hoidon kesto, haittatapahtumat, potilastyytyväisyys ja 14 päivän seurantatila. Potilaille soitetaan 6 kuukautta ja 1 vuoden kuluttua alkuperäisestä ED-käynnistä aivohalvausvapaan tilan ja lääkitysmuutosten määrittämiseksi. Tietojen analyysi: Ensisijainen analyysi on tarkoitus käsitellä khin neliö-testauksella. Näytteen koko: Tutkijat tarvitsevat 213 arvioitavaa potilasta ryhmää kohden havaitakseen kliinisesti tärkeän 10 %:n absoluuttisen vähimmäiseron ryhmien välillä. Kun otetaan huomioon 10 %:n noudattamatta jättäminen, tutkijat aikovat ottaa mukaan 468 potilasta.

Tärkeys: Tämä tutkimus vastaa kahteen tärkeään kysymykseen ED RAFF -potilaiden varhaisesta hoidosta, mikä johtaa korkeampiin rytmin muuntomääriin ja alhaisempiin vastaanottoprosentteihin. Tulokset kertovat tulevista ponnisteluista tehokkaiden, turvallisten ja tehokkaiden menetelmien luomiseksi RAFF-potilaiden hoitoon Kanadassa.