1차 진료에서 급성 질환 아동을 위한 진단 및 항생제 처방 최적화 (ERNIE2)

이 연구는 진단 및 개입 연구의 조합입니다. 이전 연구에서 우리 연구팀은 1차 진료에서 급성 질환을 앓고 있는 어린이의 심각한 감염을 식별하기 위해 징후와 증상을 기반으로 의사 결정 트리를 구성했습니다. 이 결정 트리는 심각한 감염을 감지하는 데 97%의 뛰어난 민감도를 가졌으나 모든 급성 질환을 앓고 있는 어린이의 12%가 의뢰될 수 있었으며 이는 용납할 수 없을 정도로 높습니다.

우리의 주요 연구 질문은 다음과 같습니다.

1. 임상 징후 및 증상을 측정하는 것 외에도 신기술 또는 기존 기술이 외래 치료를 받는 급성 질환 아동의 심각한 감염을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니까? 연구 설계로 번역: "의사결정 트리를 적용한 후 위양성 수를 추가로 줄이고(따라서 특이도를 높이고) C-반응성 단백질 현장 진료 테스트 또는 펄스로 동일한 수준의 민감도를 유지할 수 있습니까? 산소측정?
2. 의사 결정 트리를 적용하여 심각한 질병이 있는 어린이를 제외시킨 후 현장 진료 CRP 테스트, 부모 전단지와 함께 간단한 개입 또는 둘 모두가 다음에 영향을 미칠 수 있습니까?

A. 주요 결과 측정:

1. 심각한 감염

2. 즉각적인 항생제 처방률

   B. 이차 결과 측정:

3. 부모의 만족
4. 부모의 관심
5. 기타 진단검사 및 의료서비스 이용(재상담 포함)
6. 비용 효율성
7. 개입(상호작용) 효과에 대한 커뮤니케이터 스타일의 영향

심각한 감염은 다음과 같이 정의됩니다.

다음 진단 중 하나에 대해 24시간 이상 입원:

1. 혈액배양에서 분리된 병원성 세균을 참조표준으로 하는 패혈증(균혈증 포함)
2. 참조 표준으로 양성 요추 천자(뇌척수액의 백혈구 증가증 및 박테리아 또는 바이러스 식별)가 있는 수막염(바이러스성 또는 박테리아성)
3. 농양(양성 배양)
4. 참조 표준으로 흉부 X-레이에서 침윤이 보이는 폐렴(바이러스성 또는 세균성)
5. 골수염(참조 표준으로 뼈 흡인의 병원체, 또는 골수염을 암시하는 MRI 또는 ​​뼈 스캔으로 사용할 수 없는 경우)
6. 봉와직염(피하 조직의 급성 화농성 염증)
7. 탈수를 동반한 위장염
8. 복합 요로 감염(요배양 양성(단일 종의 병원체 >105/ml) 및 발열과 같은 전신 효과)
9. 저산소증으로 인한 바이러스성 기도 감염(예: 세기관지염)

이는 (I) 주요 결과로 심각한 감염에 대해 24시간 이상의 병원 입원을 사용하여 징후, 증상 및 기술적 테스트의 진단적 가치를 식별하는 외래 치료(일반의 및 외래 소아과 의사로 구성됨)에서의 진단 연구 및 (II) 실습 수준에서 무작위화되는 개방적이고 무작위화되고 통제된 시험.

임상의는 다음 4개 개입 그룹 중 하나에 할당됩니다(표 1).

이러한 개입은 의사 결정 트리에서 음성으로 테스트된 아동에게 수행됩니다.

1. C-반응성 단백질(CRP) 현장 검사 및 간단한 개입 및 학부모 전단지 사용
2. C 반응성 단백질 현장 진료 검사 사용
3. 간단한 개입 및 학부모 전단지
4. 평소 케어

모든 임상의는 현장 진료 CRP 테스트를 올바르게 수행하도록 교육을 받습니다. 아동이 5단계 결정 트리에서 양성 판정을 받으면 4개 개입 그룹 모두에서 현장 진료 CRP 테스트가 수행됩니다. 그룹 1과 3의 임상의만 간략한 개입 및 학부모 정보 전단지 취급에 대한 교육을 받습니다. 모든 임상의는 모든 의사에게 제공되는 소아용 손가락 맥박 산소 측정기로 산소 포화도를 측정해야 합니다.

2.1 무작위화 오염을 피하기 위해 군집화 무작위 연구 설계를 선택했습니다. 각 클러스터는 하나의 사례로 구성됩니다. 실습으로 참여하기 위한 최소 조건은 1년 동안 36명의 어린이를 모집할 수 있어야 합니다. 첫 번째 무작위화 절차는 2개의 그룹을 생성합니다: CRP 현장 검사 테스트 또는 테스트 없음. 두 번째 무작위화 절차는 2개의 그룹을 더 생성합니다: 짧은 개입 및 학부모 정보 전단지 또는 통신 개입 없음.

모집 부문 간의 다양한 진료 구조(1인 대 듀오/그룹/지역사회 보건 센터) 및 진료 유형(일반 대 소아과 진료)의 적절한 균형을 보장하기 위해 무작위화 프로세스가 계층화됩니다.

2.2 표본 크기 계산 A. 진단 부분 이항 분포를 기반으로 최소 허용 신뢰 하한이 85%인 예상 민감도 97%에서 최소 사례 수는 59개이며, 비단조 특성을 고려하지 않았습니다. 이항 분포의 이산성으로 인한 샘플 크기의 함수로서의 검정력.[17] Ncontrols =Ncases [(1-Prev)/Prev],[18] 수식을 통해 파생된 컨트롤의 수는 유병률 0.8%에서 7316개, 유병률 0.9%에서 6497개입니다.

진단 연구에서 샘플 크기를 계산하기 위해 최근에 개발된 노모그램은 유용하지 않았는데, 그 이유는 0.01 미만의 유병률이 노모그램에서 계산되지 않았기 때문입니다.[19]

B. 치료 부분 5% 유의 수준에서 80% 검정력으로 15%(40%에서 25%)의 항생제 처방의 절대 감소를 감지하기 위해 개별 무작위 연구는 656명의 환자(그룹당 164명의 환자)가 필요합니다. , 4 그룹).

클러스터 내 상관 계수(icc)가 0.06인 72개의 사례를 무작위로 추출하면 이 숫자는 총 1368명의 환자(클러스터당 19명의 환자)로 증가합니다.

항생제 처방의 1차 결과 측정에 대한 90%의 추적률과 최소 70%의 웰 모집 사례를 허용하기 위해 2184명의 환자를 모집해야 합니다(104개의 사례, 사례당 21명 및 각 셀에 546명의 환자). .

2.3 진료 일반진료 92개, 소아과 진료 12개를 모집할 예정입니다. 모든 그룹 실습에서 최소 2명의 실무자를 모집합니다. 모집된 관행은 플랑드르 전역, 도시 및 농촌 지역에 위치할 것입니다. 의사는 연속 포함 가정을 위반한 경우(1개월 동안 2명 미만의 자녀 포함) 제외됩니다. 의사는 커뮤니케이터 스타일에 따라 중재 그룹을 계층화하기 위해 의사 소통 기술에 대한 설문 조사를 완료해야 합니다. 공식 승인 후 의사는 벨기에 국가 건강 및 장애 보험(RIZIV)에서 제공하는 항생제 처방 프로필에 대한 최신 보고서를 제공해야 합니다.

2.4 환자 1개월에서 16세까지 최대 5일 동안 급성 질환을 앓는 환자가 연속적으로 포함됩니다. 급성 에피소드가 단순한 외상성 또는 신경학적 질병, 중독, 신체적 원인이 없는 정신과적 또는 행동 문제 또는 알려진 만성 상태의 악화로 인해 발생한 경우 소아는 제외됩니다. 의사가 5일 이내에 연구에 두 번 어린이를 포함하는 경우, 두 번째 등록은 동일한 대상에 대한 반복 측정으로 간주되며 이후 분석에서 제외됩니다.

2.5 CRP 현장 검사 테스트 선택한 현장 CRP 장치의 사용자 친화성, 기술적 정확성, 장치 간 및 관찰자 간 가변성을 결정하기 위해 파일럿 연구가 수행되었습니다.

옥스퍼드의 모니터링 및 진단 그룹(일차 의료 부서)의 최근 수평선 스캔 보고서와 업계 연락처를 통한 현장 진료 CRP 장치의 기존 기술에 대한 철저한 검토를 기반으로 최신 목록을 작성했습니다. 사용 가능한 모든 장치의.

어린이에게 사용하려면 샘플 크기가 5µl 미만이어야 하고 테스트 시간은 5분 미만이어야 합니다.

2개의 현장 진료 CRP 장치(Axis-Shield의 Afinion™ AS100 Analyzer 및 LifeAssays의 LifeAssays™ Reader)가 기준을 충족했으며 파일럿 연구에 포함되었습니다.

장치 시작, 테스트 기간, 샘플 크기, 테스트 특성, 보정, 측정 범위, 테스트 튜브 취급, 모세관 채우기, 테스트 카트리지 배치, 테스트 기록 및 추가 재료 사용과 같은 기준에 따라 두 장치를 평가했습니다.

CRP 값은 100명의 어린이를 대상으로 두 개의 다른 현장 CRP 장치에서 측정되었으며 입원 어린이와 대학 병원의 외래 소아과 진료를 받는 어린이의 실험실 CRP 결과와 비교되었습니다. 장치가 사용자 친화적이고 신뢰할 수 있는지 확인하기 위해 2개의 다른 Point-of-Care CRP 장치로 5개의 일반 진료 수술에 참여하는 어린이와 성인을 대상으로 CRP 측정을 수행했습니다. 기기 간(의사 1명) 및 관찰자 간(의사 2명) 가변성은 동일한 브랜드의 서로 다른 POC 기기 2개를 각각 사용하는 한 GP 수술에서 10명의 환자에 대해 테스트되었습니다.

파일럿 연구 중에 한 장치가 이러한 사용자 친화성 및 테스트 정확도 표준을 충족하지 못했으며 우리 연구에서 추가 사용에 부적합한 것으로 간주되었습니다. (LifeAssays™ Reader) 다른 현장 진료 CRP 장치(Afinion™ Analyzer)의 결과와 실험실 결과 사이에 완벽한 상관 관계가 발견되었습니다. 중요한 관찰자 간 및 장치 간 변동성은 발견되지 않았습니다. 이 장치는 사용자들에게 호평을 받았으며 사용자 친화성에서 높은 점수를 받았습니다.

모든 임상의는 CRP 테스트 장치(Afinion™, Axis-Shield)를 마음대로 사용할 수 있습니다.

제조업체의 지침에 따라 상담 중에 CRP 분석을 수행합니다. Afinion™ CRP Test Cartridge는 손가락 찌름의 혈액을 채울 1.5µL 유리 모세관과 시약 용기로 구성됩니다. 먼저 혈액 세포를 용해시키는 액체로 샘플을 자동으로 희석합니다. 샘플이 전혈인 경우 헤마토크리트 값은 헤모글로빈의 투과 측정에서 추정됩니다. 이 경우 측정된 CRP 값은 검체의 헤마토크리트(Hct) 수치에 따라 자동으로 보정되며 그 결과는 혈청-CRP 농도로 표시됩니다.

그런 다음 샘플 혼합물은 항-CRP 항체로 코팅된 멤브레인을 통해 흡인되고 샘플의 모든 CRP는 이 멤브레인에 농축됩니다. 초소형 금 입자로 표지된 항-CRP 항체가 포함된 결합액은 멤브레인을 통해 흡입됩니다. 금-항체 접합체는 멤브레인의 고정된 CRP에 결합하여 적갈색으로 변합니다. 과량의 금-항체 접합체는 세척액으로 제거됩니다. 분석기는 샘플의 CRP 양에 비례하는 멤브레인의 색상 강도를 측정합니다. CRP 농도가 화면에 표시됩니다. 결과는 4분 이내에 확인할 수 있습니다.

CRP 측정 범위는 8~200mg/L입니다. 결과는 1 mg/L 간격으로 표시됩니다. 전혈 샘플의 CRP 농도가 8-200 mg/L 범위를 초과하면 CRP >200 mg/L이 화면에 표시됩니다. 헤마토크리트 측정 범위는 20-60%입니다. Hct 값이 이 범위를 벗어나면 정보 코드가 화면에 표시됩니다. 내부 품질의 경우 연구 기간의 시작과 중간에 테스트의 효능과 올바른 성능을 확인하기 위해 양성 대조군이 측정됩니다. CRP point of care test는 개입군과 관계없이 긍정적인 의사결정나무의 경우와 중재군 1과 2의 임상의가 부정적인 의사결정나무인 경우에 수행됩니다. 현재(본 연구의 목적이므로) 1차 진료 중인 아동의 급성 감염(의뢰나 항생제 처방이 아님)으로 알려진 경우, 임상의는 CRP 결과 해석에 대한 지침을 제공받지 않습니다.

우리는 치료, 기타 기술 조사 또는 의뢰에 대해 임상의에게 제한을 두지 않을 것입니다.

장치 배포자는 기술 지원을 제공합니다. 모든 임상의는 연구 시작 전에 CRP 장치 사용에 대한 교육을 받습니다.

2.6 Finger Pulse Oximeter 모든 의사는 모든 어린이의 산소 포화도를 측정하고 사례 보고서 양식에 결과를 입력해야 합니다. 선택한 장치는 모세혈관의 산소 포화도와 맥박수를 측정하는 어린이용 클립 온 시스템입니다.

2.7 간략한 개입 및 학부모 정보 전단지

짧은 개입은 일반적으로 기회주의적 조언, 토론, 협상 또는 격려를 제공하는 데 사용됩니다. 대부분 5~10분 정도 소요됩니다. 단기 개입의 효과는 금연, 알코올 남용 및 신체 활동 증가 영역에서 가장 광범위하게 연구됩니다.

우리는 다른 목적, 즉 환자의 변화가 아니라 임상의의 행동을 변화시키기 위해 단기 개입 기술을 사용할 것입니다.

우리의 목표는 항생제 처방의 수를 줄이는 것입니다. 앞에서 설명한 것처럼 부모는 자녀의 질병에 대해 많은 우려를 가지고 있으며 대부분 이러한 우려를 의사에게 명확하게 전달하는 데 성공하지 못합니다. 우리의 가설은 임상의가 때때로 부모에게 자녀가 증상 치료를 통해 호전될 것이라고 안심시키려고 노력하지만 자녀가 증상 치료를 통해 도움이 될 것이라는 약간의 의심이 존재할 때마다 부모를 충분히 설득하지 못하고 적절한 안심에 도달하기 위해 항생제를 처방한다고 느끼는 경우가 있다는 것입니다. 약물. 이 격차를 해소하기 위해 우리는 간단한 개입을 개발했습니다. 임상의에게 "걱정되십니까?"라는 3가지 구체적인 질문을 하도록 요청합니다. "정확히 당신이 걱정하는 것이 무엇입니까?" 그리고 "왜 이것이 당신과 관련이 있습니까?". 이 개입은 일상적인 실습에서 구현하기 쉽고 추가 교육이 필요하지 않습니다.

둘째, 우리는 부모의 부적절한 항생제 요구를 줄이는 것을 목표로 합니다. 앞서 설명한 바와 같이 부모는 질병에 대한 통제력을 상실하고 있다고 느낄 때 임상의에게 연락합니다. 아이가 매우 고열에 걸리면 쓰러지지 않거나 아이가 울음을 그치지 않거나 더 이상 먹고 싶어하지 않거나 자고 싶어하지 않습니다. 대부분 그들은 이미 열이나 다른 증상을 줄이기 위해 몇 가지 방법을 시도했지만 상황을 통제하지 못했습니다. 그들은 여전히 ​​항생제가 당신이 얻을 수 있는 가장 강력한 약이라고 믿으며 그들이 그를 방문할 때 임상의로부터 그것을 얻기를 희망합니다. 우리는 자녀가 아플 때 할 수 있는 일, 후속 조치가 중요한 징후, 언제 임상의의 조언을 받아야 하는지에 대한 정보를 제공하는 부모 정보 전단지를 개발했습니다. 이렇게 하면 아픈 아이를 더 쉽게 다룰 수 있습니다. 임상의는 이 전단지를 사용하여 조언을 제공하고 자녀를 재평가하기 위해 의사와 다시 상의해야 할 때를 명확히 할 수 있습니다. 우리의 가설은 이러한 안전망을 구축함으로써 항생제에 대한 부적절한 수요를 줄일 수 있다는 것입니다.

2.8 데이터 수집 외래 진료(일반의 또는 소아과 의사)를 받는 급성 질환 아동(0~16세)은 이 시험에 참여하도록 요청받을 것입니다.

적격 아동(해당되는 경우)과 그 부모는 안내 책자를 받게 됩니다. 임상의는 정보에 입각한 동의서에 서명하도록 요청할 것입니다. 참여하는 모든 아동에게는 개별 연구 번호가 할당됩니다. 익명성을 보장하기 위해 아동의 이름이 아닌 번호만 등록 양식에 언급됩니다. 임상의와 연구 보조원만이 어떤 어린이가 어떤 숫자와 상관관계가 있는지 알 수 있습니다. 이는 아동의 후속 조치를 보장하기 위해 필요합니다. 자녀의 이름은 데이터베이스나 과학 출판물에 언급되지 않습니다.

병력 청취 중에 그룹 1과 그룹 3에 참여하는 임상의는 간단한 개입 질문을 합니다. 산소 포화도 측정을 포함한 철저한 임상 검사 후 임상의는 의사 결정 트리를 실행합니다. 자녀의 점수가 양성이면 POC-CRP 테스트를 실행합니다. 아동의 점수가 음수인 경우 개입은 개입 부문에 따라 달라집니다. 그룹 1과 2에 참여하는 임상의는 어쨌든 POC-CRP 테스트를 실행하고 그룹 1과 3에 참여하는 임상의는 부모 정보 전단지를 전달하고 참여하는 임상의는 그룹 4는 평소 관리를 추구합니다.

임상의는 수집된 데이터, 작업 진단 및 계획된 조치를 기록합니다(예: 조사, 치료) 등록 양식에. 상담 후 부모는 상담 과정과 임상 의사 소통에 대한 부모의 관심과 만족도에 대한 설문 조사를 작성하여 임상의 사무실에 밀봉된 상자에 게시됩니다. 본 조사는 "Parental Medical Interview Satisfaction Scale" 26문항(7점 Likert scale)[20], "Parents's recognitions of Primary Care items"(5 points Likert scale)[21] 의사소통에 관한 4문항으로 구성되어 있다. 두 도구 모두 네덜란드어로 번역되었으며 정방향 번역 프로세스를 통해 보장되었습니다. 번역 후 파일럿 연구에서 다시 검증되었습니다. 부모의 관심 조사는 우리 연구팀에서 개발한 것으로 상담 전후의 관심에 대한 2개의 시각적 아날로그 척도와 관심 내용에 대한 간단한 질문지로 구성되어 있습니다. 이 설문 조사는 파일럿 연구에서도 검증되었습니다.

상담이 끝나면 부모는 후속 일지를 받게 되며 매일 작성해야 합니다. 즉, 질병 정도(부모가 평가)와 부모의 관심, 발열 및 식사, 음주, 울음, 놀기에 대한 4개 항목 척도입니다. 그리고 잠자는 행동. 또한 학부모에게 교육 수준, 사회적 배경 및 동일한 질병 에피소드 동안 다른 의사와 상담했는지 여부에 대한 질문을 작성하도록 요청할 것입니다.

부모가 척도의 모든 항목에 "문제 없음"으로 점수를 매기면 자녀는 "완치"된 것으로 간주됩니다. 그 때 우리는 부모님에게 짧은 문자 메시지를 보내달라고 요청할 것입니다. 그렇게 하는 부모는 월간 추첨(동기 부여 선물)에 참여하게 됩니다. 부모는 일기를 임상 연구 동료에게 전달하거나 선불 봉투에 담아 GP에게 가져갈 수 있습니다.

참여 임상의는 연구 기간 동안 한 번 방어적인 태도에 대한 설문지를 작성합니다.

2.9 환자 후속 조치

우리 연구팀은 단문 메시지나 다이어리를 받은 아이들을 "완치"로 등록할 것입니다. 필요한 경우 연구 문서를 완료하라는 알림이 14일 후에 우편으로 전송됩니다. 응답이 없는 경우 연구팀에서 학부모에게 전화로 연락(최소 3회 시도)합니다. 마지막 사례는 처음에 사례를 기록한 임상의에게 연락해 아이가 완치됐는지, 병원에 의뢰됐는지 확인한다. 의뢰 및/또는 입원의 경우, 1차 진료 및 병원 임상의에게 연락하여 질병 에피소드(의뢰/입원 이유, 진단, 치료 시간)를 재구성합니다.

3.0 분석

주요 결과 측정:

1. 즉각적인 항생제 처방 비율 이것은 임상의가 CRF에 등록하고 카이 제곱 또는 피셔의 정확한 테스트는 개입 그룹 간의 결과 차이의 중요성을 결정할 것입니다. 결과는 다중 로지스틱 회귀를 사용하여 관련 환자 또는 임상의 기반 특성에 맞게 조정됩니다.

2. 5단계 결정 트리의 진단 정확도 및 기술의 부가가치(현장 진료 CRP 테스트 및 산소 포화도) 5단계 결정 트리의 진단 정확도를 테스트하고 민감도, 특이도, 양성 및 음성 가능성 비율로 보고합니다. , 양수 및 음수 예측 값. 가능할 때마다 ROC(Receiver Operation Characteristic) 곡선이 그려집니다.

   현장 CRP 검사 값과 산소포화도를 각각 5단계 의사결정나무에 더하고 5단계 의사결정나무 단독 결과와 비교하여 민감도, 특이성, 양성 및 음성 우도비, 양성 및 음성 예측값의 용어.

   이차 결과 측정:

3. 학부모 만족도 설문지를 통해 학부모가 등록합니다(위 참조). 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정을 통해 중요성을 평가하여 개입 그룹 간에 결과를 비교합니다.
4. 부모의 관심 이것은 부모의 관심 만족도 조사(위 참조)를 통해 부모가 등록합니다. 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정을 통해 중요성을 평가하여 개입 그룹 간에 결과를 비교합니다.
5. 기타 진단검사 및 의료서비스 이용(재상담 포함) 이는 임상의가 CRF에 등록하고 연구팀이 확인한다. (재진단 횟수 포함) 완치까지 걸리는 시간은 발열일지에 부모 등록을 통해 평가하고 연구팀이 확인한다. 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정을 통해 중요성을 평가하여 개입 그룹 간에 결과를 비교합니다.
6. 비용 효율성 예비 비용 효율성 연구는 요청된 개입을 적용하는 비용과 항생제 처방률에 미칠 수 있는 영향과 비교하여 진단 테스트 및 의료 서비스 및 병원 비용과 관련된 비용을 평가하기 위해 수행됩니다.
7. 개입(상호작용)의 효과에 대한 커뮤니케이터 스타일의 영향 이것은 의사소통 조사에서 임상의에 의해 등록될 것입니다. 결과는 커뮤니케이터 스타일에 따라 계층화되고 중재 그룹 간에 비교되며 카이 제곱 또는 피셔의 정확 테스트를 통해 중요성을 평가합니다.