Optymalizacja diagnostyki i przepisywania antybiotyków ciężko chorym dzieciom w podstawowej opiece zdrowotnej (ERNIE2)

Niniejsze badanie jest połączeniem badania diagnostycznego i interwencyjnego. W poprzednim badaniu nasz zespół badawczy skonstruował drzewo decyzyjne w oparciu o oznaki i objawy, aby zidentyfikować poważne infekcje u ciężko chorych dzieci w podstawowej opiece zdrowotnej. To drzewo decyzyjne miało doskonałą czułość 97% w wykrywaniu poważnych infekcji, ale doprowadziłoby do skierowania 12% wszystkich ostro chorych dzieci, co jest niedopuszczalnie wysoką wartością.

Nasze główne pytania badawcze to:

1. Czy oprócz mierzenia objawów klinicznych, nowa lub istniejąca technologia może pomóc w identyfikacji poważnych infekcji u ciężko chorych dzieci w opiece ambulatoryjnej? Przetłumaczone na nasz projekt badania: „Czy po zastosowaniu drzewa decyzyjnego możemy jeszcze bardziej zmniejszyć liczbę fałszywych alarmów (a tym samym zwiększyć swoistość) i utrzymać ten sam poziom czułości za pomocą testu Point-of-Care lub pulsu białka C-reaktywnego? oksymetria?
2. Czy po wykluczeniu dzieci z poważnymi chorobami za pomocą drzewka decyzyjnego badanie CRP w miejscu opieki, krótka interwencja wraz z ulotką dla rodziców lub jedno i drugie może mieć wpływ na:

A. Pierwotna miara wyniku:

1. Poważna infekcja

2. Natychmiastowe wskaźniki przepisywania antybiotyków

   B. Miary wyników drugorzędowych:

3. Zadowolenie rodziców
4. Troska rodziców
5. Skorzystanie z innych badań diagnostycznych i usług medycznych (w tym ponownej konsultacji)
6. Opłacalność
7. Wpływ stylu komunikatora na efekt interwencji (interakcja)

Poważne infekcje będą definiowane jako:

Przyjęcie do szpitala na ponad 24 godziny z powodu któregokolwiek z poniższych rozpoznań:

1. Sepsa (w tym bakteriemia) z patogenną bakterią wyizolowaną z hemokultury jako standard odniesienia
2. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (wirusowe lub bakteryjne) z dodatnim wynikiem punkcji lędźwiowej (pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym i identyfikacja bakterii lub wirusa) jako wzorzec odniesienia
3. Ropień (z dodatnim posiewem)
4. Zapalenie płuc (wirusowe lub bakteryjne) z naciekiem widocznym na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej jako wzorzec odniesienia
5. Zapalenie kości i szpiku (patogeny z aspiratu kości jako wzorzec odniesienia lub, jeśli nie są dostępne, z MRI lub skanem kości sugerującym zapalenie kości i szpiku)
6. Cellulitis (ostre ropne zapalenie tkanki podskórnej)
7. Zapalenie żołądka i jelit z odwodnieniem
8. Powikłane zakażenie dróg moczowych (dodatni wynik posiewu moczu (>105/ml patogenów jednego gatunku) i objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka)
9. Wirusowe infekcje dróg oddechowych powikłane niedotlenieniem (np. zapalenie oskrzelików)

Jest to połączenie (I) badania diagnostycznego w opiece ambulatoryjnej (z udziałem lekarzy pierwszego kontaktu i pediatrów ambulatoryjnych) identyfikującego wartość diagnostyczną objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz testów technologicznych z przyjęciem do szpitala na dłużej niż 24 godziny z powodu poważnej infekcji jako głównym wynikiem i (II) otwarte, randomizowane, kontrolowane badanie z randomizacją na poziomie praktyki.

Klinicyści zostaną przydzieleni do 1 z tych 4 grup interwencyjnych (tabela 1):

Te interwencje zostaną przeprowadzone na dzieciach, które uzyskały wynik negatywny na drzewie decyzyjnym:

1. Wykorzystanie testu przyłóżkowego do oznaczania białka C-reaktywnego (CRP) oraz krótkiej interwencji i ulotki dla rodziców
2. Zastosowanie testu punktowego dla białka C-reaktywnego
3. Krótka interwencja i ulotka dla rodziców
4. Zwykła opieka

Wszyscy klinicyści zostaną przeszkoleni w zakresie prawidłowego wykonywania testu CRP w miejscu opieki. Kiedy dziecko uzyska pozytywny wynik na 5-stopniowym drzewie decyzyjnym, we wszystkich 4 grupach interwencyjnych zostanie przeprowadzone badanie CRP w miejscu opieki. Tylko klinicyści z grupy 1 i 3 zostaną przeszkoleni w zakresie krótkiej interwencji i posługiwania się ulotką informacyjną dla rodziców. Wszyscy klinicyści zostaną poproszeni o zmierzenie nasycenia tlenem za pomocą pediatrycznego pulsoksymetru palcowego, który zostanie dostarczony wszystkim lekarzom.

2.1 Randomizacja Aby uniknąć kontaminacji, wybrano klastrowy, randomizowany projekt badania. Każdy klaster składa się z jednej praktyki. Minimalnym warunkiem udziału w praktyce jest możliwość rekrutacji 36 dzieci w ciągu 1 roku. Pierwsza procedura randomizacji utworzy 2 grupy: punktowy test CRP lub brak badania. Druga procedura randomizacji utworzy 2 kolejne grupy: krótka interwencja i ulotka informacyjna dla rodziców lub brak komunikacji-interwencja.

Aby zapewnić odpowiednią równowagę między różnymi strukturami praktyk (solo i duet/grupa/ośrodek zdrowia społeczności) oraz rodzajami praktyk (praktyki ogólne i pediatryczne) pomiędzy ramionami rekrutacji, proces randomizacji będzie podzielony na warstwy.

2.2 Obliczanie liczebności próby A. Część diagnostyczna Na podstawie rozkładu dwumianowego, przy oczekiwanej czułości 97% z minimalną akceptowalną dolną granicą ufności 85%, minimalna liczba przypadków wynosi 59, nie uwzględniając niemonotonicznego charakteru moc jako funkcja wielkości próby ze względu na dyskretność rozkładu dwumianowego. Liczba kontroli uzyskana za pomocą wzoru Nkontrole = N przypadków [(1-Prev)/Prev],[18] wynosi 7316 przy częstości występowania 0,8% i 6497 przy częstości występowania 0,9%.

Niedawno opracowany nomogram do obliczania wielkości próby w badaniach diagnostycznych nie był przydatny, ponieważ częstości występowania poniżej 0,01 nie zostały obliczone w nomogramie.

B. Część terapeutyczna W celu wykrycia bezwzględnego zmniejszenia przepisywania antybiotyków o 15% (z 40% do 25%), z mocą 80% na poziomie istotności 5%, w indywidualnie randomizowanym badaniu będzie potrzebnych 656 pacjentów (164 pacjentów na grupę , 4 grupy).

Jeśli zrandomizujemy 72 praktyki ze współczynnikiem korelacji wewnątrz klastra (icc) równym 0,06, liczba ta wzrośnie do łącznie 1368 pacjentów (19 pacjentów na klaster).

Aby umożliwić 90% wskaźnik obserwacji dla głównego wyniku pomiaru przepisywania antybiotyków i co najmniej 70% dobrych praktyk rekrutacyjnych, musimy zrekrutować 2184 pacjentów (104 gabinety, 21 na gabinet i 546 pacjentów w każdej komórce) .

2.3 Przychodnie Zamierzamy zatrudnić 92 przychodnie ogólne i 12 przychodnie pediatryczne. W każdej praktyce grupowej rekrutowanych będzie co najmniej 2 praktyków. Zatrudnione praktyki będą zlokalizowane w całej Flandrii, na obszarach miejskich i wiejskich. Lekarze zostaną wykluczeni, jeśli zostanie naruszone założenie o kolejnych włączeniach (włączenie mniej niż dwojga dzieci w okresie 1 miesiąca). Lekarze zostaną poproszeni o wypełnienie ankiety dotyczącej umiejętności komunikacyjnych w celu rozwarstwienia grup interwencyjnych zgodnie ze stylem komunikacji. Po formalnym zatwierdzeniu lekarze zostaną poproszeni o dostarczenie nam najnowszego raportu na temat profilu przepisywania antybiotyków, dostarczonego przez belgijskie Narodowe Ubezpieczenie Zdrowotne i Inwalidzkie (RIZIV).

2.4 Pacjenci Pacjenci w wieku od 1 miesiąca do 16 lat z ostrą chorobą trwającą maksymalnie 5 dni są włączani kolejno. Dzieci są wykluczone, jeśli ostry epizod był spowodowany jedynie urazem lub chorobą neurologiczną, zatruciem, problemami psychiatrycznymi lub behawioralnymi bez przyczyny somatycznej lub zaostrzeniem znanego stanu przewlekłego. Jeśli lekarz dwukrotnie włączy dzieci do badania w ciągu 5 dni, druga rejestracja jest uważana za powtórzony pomiar u tego samego pacjenta i jest następnie wykluczona z analizy.

2.5 Test CRP w punkcie opieki Przeprowadzono badanie pilotażowe w celu określenia łatwości obsługi, dokładności technicznej oraz zmienności między urządzeniami i obserwatorami wybranych urządzeń CRP w punkcie opieki.

W oparciu o niedawny raport ze skanowania horyzontów sporządzony przez Monitoring and Diagnosis Group w Oksfordzie (Departament Podstawowej Opieki Zdrowotnej) oraz dokładny przegląd istniejących technologii w urządzeniach CRP w punktach opieki, dokonany przez kontakty branżowe, stworzyliśmy aktualną listę wszystkich dostępnych urządzeń.

Do stosowania u dzieci wielkość próbki musiała być mniejsza niż 5 µl, a czas trwania testu krótszy niż 5 minut.

Dwa przyłóżkowe urządzenia CRP (Afinion™ AS100 Analyzer firmy Axis-Shield i LifeAssays™ Reader firmy LifeAssays) spełniły nasze kryteria i zostały włączone do badania pilotażowego.

Oceniliśmy oba urządzenia na podstawie następujących kryteriów: uruchomienie urządzenia, czas trwania testu, wielkość próbki, charakterystyka testu, kalibracja, zakres pomiarowy, obsługa probówek, napełnianie kapilary, umieszczenie wkładu testowego, rejestracja testu i dodatkowe zużycie materiału.

U 100 dzieci zmierzono wartości CRP na dwóch różnych przyłóżkowych aparatach CRP i porównano z wynikami laboratoryjnymi CRP u dzieci hospitalizowanych i dzieci zgłaszających się do poradni pediatrycznej szpitala uniwersyteckiego. Aby zweryfikować, czy urządzenia są przyjazne dla użytkownika i niezawodne, wykonano pomiar CRP u dzieci i dorosłych uczestniczących w 5 gabinetach lekarskich za pomocą 2 różnych urządzeń CRP Point-of-Care. Zmienność między urządzeniami (przez 1 lekarza) i między obserwatorami (przez dwóch lekarzy) została przetestowana na 10 pacjentach w jednym gabinecie lekarskim, każdy na dwóch różnych urządzeniach POC tej samej marki.

Podczas badania pilotażowego jedno urządzenie nie spełniało tych standardów łatwości obsługi i dokładności testu i zostało uznane za nienadające się do dalszego wykorzystania w naszym badaniu. (Czytnik LifeAssays™) Stwierdzono doskonałą korelację między wynikami z innego przyłóżkowego urządzenia CRP (Afinion™ Analyzer) a wynikami laboratoryjnymi. Nie stwierdzono istotnej zmienności między obserwatorami i urządzeniami. Urządzenie zostało dobrze przyjęte przez użytkowników i zostało wysoko ocenione pod względem łatwości obsługi.

Wszyscy klinicyści będą mieli do dyspozycji urządzenie do badania CRP (Afinion™, Axis-Shield).

Podczas konsultacji zostanie przeprowadzona analiza CRP zgodnie z zaleceniami producenta. Kaseta testowa Afinion™ CRP składa się ze szklanej kapilary o pojemności 1,5 µl, którą należy wypełnić krwią pobraną z palca oraz pojemnika z odczynnikiem. Najpierw próbka jest automatycznie rozcieńczana cieczą, która również powoduje lizę krwinek. Jeśli próbką jest krew pełna, wartość hematokrytu jest szacowana na podstawie pomiaru przepuszczalności hemoglobiny. W takim przypadku zmierzona wartość CRP zostanie automatycznie skorygowana zgodnie z poziomem hematokrytu (Hct) próbki, a wynik zostanie wyświetlony jako stężenie CRP w surowicy.

Następnie mieszanina próbek jest zasysana przez membranę pokrytą przeciwciałami anty-CRP i całe CRP w próbce jest zatężane na tej membranie. Roztwór koniugatu zawierający przeciwciała anty-CRP znakowane ultradrobnymi cząstkami złota jest następnie zasysany przez membranę. Koniugat złota z przeciwciałem wiąże się z unieruchomionym CRP na błonie, która zmieni kolor na czerwono-brązowy. Nadmiar koniugatu złoto-przeciwciało jest usuwany przez roztwór płuczący. Analizator mierzy intensywność koloru membrany, która jest proporcjonalna do ilości CRP w próbce. Stężenie CRP jest wyświetlane na ekranie. Wynik jest dostępny w ciągu 4 minut.

Zakres pomiaru CRP wynosi 8-200 mg/L. Wyniki są wyświetlane w odstępach co 1 mg/L. Jeśli stężenie CRP w próbce krwi pełnej przekroczy zakres 8-200 mg/L, na ekranie zostanie wyświetlone CRP >200 mg/L. Zakres pomiaru hematokrytu wynosi 20-60%. Jeżeli wartość Hct jest poza tym zakresem, na ekranie zostanie wyświetlony kod informacyjny. W przypadku kontroli wewnętrznej zmierzona zostanie kontrola pozytywna w celu potwierdzenia skuteczności i prawidłowego wykonania testu na początku iw połowie okresu badania. Test punktowy CRP zostanie przeprowadzony w przypadku pozytywnego drzewa decyzyjnego (niezależnie od grupy interwencyjnej), a także w przypadku negatywnego drzewa decyzyjnego przez klinicystów z grupy interwencyjnej 1 i 2. Ponieważ brak jest wiarygodnych punktów odcięcia dla CRP są obecnie znane (ponieważ jest to celem tego badania) ostrych zakażeń u dzieci w podstawowej opiece zdrowotnej (ani do skierowania, ani do przepisywania antybiotyków), klinicyści nie otrzymają wskazówek dotyczących interpretacji wyników CRP.

Nie będziemy nakładać na klinicystów ograniczeń dotyczących leczenia, innych badań technicznych ani skierowań.

Dystrybutor urządzenia zapewni pomoc techniczną. Wszyscy klinicyści zostaną przeszkoleni w zakresie korzystania z urządzenia CRP przed rozpoczęciem badania.

2.6 Pulsoksymetr palcowy Wszyscy lekarze zostaną poproszeni o wykonanie pomiaru wysycenia tlenem u wszystkich dzieci i wpisanie wyników do formularza opisu przypadku. Wybrane urządzenie to przypinany system odpowiedni do stosowania u dzieci, który mierzy wysycenie krwi włośniczkowej tlenem oraz tętno.

2.7 Krótka interwencja i ulotka informacyjna dla rodziców

Krótkie interwencje są powszechnie stosowane w celu udzielenia oportunistycznej rady, dyskusji, negocjacji lub zachęty. Najczęściej trwają od 5 do 10 minut. Wpływ krótkich interwencji badany jest najszerzej w obszarze rzucania palenia, nadużywania alkoholu i zwiększania aktywności fizycznej.

Technikę krótkiej interwencji wykorzystamy w innym celu, a mianowicie nie w celu zmiany zachowania pacjenta, ale zachowania klinicysty.

Naszym celem jest zmniejszenie liczby recept na antybiotyki. Jak opisano wcześniej, rodzice mają wiele obaw związanych z chorobą swojego dziecka i przeważnie nie udaje im się jasno przekazać tych obaw lekarzowi. Naszą hipotezą jest to, że klinicyści czasami czują się tak, jakby chociaż starali się uspokoić rodziców, że dziecko wyzdrowieje dzięki leczeniu objawowemu, nie przekonują ich wystarczająco i przepisują antybiotyki, aby uzyskać odpowiednie zapewnienie, gdy istnieje najmniejsza wątpliwość, czy dziecko odniesie korzyść z leczenia. lek. Aby wypełnić tę lukę, opracowaliśmy krótką interwencję: poprosimy klinicystów o zadanie 3 konkretnych pytań, a mianowicie „Czy jesteś zaniepokojony?”, – Co dokładnie cię dotyczy? i „Dlaczego to cię dotyczy?”. Ta interwencja jest łatwa do wdrożenia w codziennej praktyce i nie wymaga dodatkowego szkolenia.

Po drugie, dążymy do ograniczenia niewłaściwego zapotrzebowania rodziców na antybiotyki. Jak opisano wcześniej, rodzice kontaktują się z klinicystą, gdy czują, że tracą kontrolę nad chorobą, np. gdy dziecko ma bardzo wysoką gorączkę, nie może zejść, dziecko nie przestaje płakać, nie chce już jeść ani spać. Przeważnie próbowali już pewnych metod na obniżenie gorączki lub innych objawów, ale nie udało im się opanować sytuacji. Nadal wierzą, że antybiotyki są najsilniejszymi lekami, jakie można dostać, i mają nadzieję, że dostaną je od lekarza, kiedy go odwiedzą. Opracowaliśmy ulotkę informacyjną dla rodziców, która zawiera informacje o tym, co mogą zrobić, gdy ich dziecko jest chore, jakie objawy należy monitorować i kiedy naprawdę powinni zasięgnąć porady lekarza. Może to ułatwić im radzenie sobie z chorym dzieckiem. Lekarz może skorzystać z tej ulotki, aby udzielić porady i wyjaśnić, kiedy należy ponownie skonsultować się z lekarzem w celu ponownej oceny dziecka. Nasza hipoteza jest taka, że ​​poprzez stworzenie tej siatki bezpieczeństwa można by zmniejszyć niewłaściwe zapotrzebowanie na antybiotyki.

2.8 Zbieranie danych O wzięcie udziału w tym badaniu zostaną poproszone dzieci z ostrą chorobą (w wieku od 0 do 16 lat) zgłaszające się pod opiekę ambulatoryjną (lekarz ogólny lub pediatra).

Kwalifikujące się dzieci (jeśli dotyczy) i ich rodzice otrzymają ulotkę informacyjną. Lekarz poprosi ich o podpisanie formularza świadomej zgody. Każdemu dziecku biorącemu udział w badaniu przydzielany jest indywidualny numer badawczy. W formularzach rejestracyjnych podany zostanie tylko numer, a nie imię dziecka, aby zapewnić anonimowość. Tylko klinicysta i asystent naukowy będą wiedzieć, które dziecko odpowiada której liczbie. Jest to konieczne, aby zapewnić dalszą opiekę nad dzieckiem. Imię dziecka nie zostanie wymienione w bazie danych ani w publikacji naukowej.

Podczas zbierania wywiadu klinicyści uczestniczący w grupie 1 i grupie 3 zadają krótkie pytania interwencyjne. Po dokładnym badaniu klinicznym, w tym pomiarze saturacji, lekarz przeprowadza drzewo decyzyjne. Jeśli dziecko uzyska pozytywny wynik, wykona test POC-CRP. Jeśli dziecko uzyska wynik negatywny, interwencja będzie zależała od ramienia interwencji: klinicyści uczestniczący w grupie 1 i 2 i tak wykonają test POC-CRP, klinicyści uczestniczący w grupie 1 i 3 przekażą ulotkę informacyjną dla rodziców, a klinicyści uczestniczący w grupa 4 będzie miała zwykłą opiekę.

Lekarz zapisuje zebrane dane, diagnozę roboczą i planowane działania (np. badania, leczenie) na formularzu rejestracyjnym. Po konsultacji rodzice wypełniają ankietę dotyczącą troski i zadowolenia rodziców z procesu konsultacji i komunikacji lekarza, która zostanie umieszczona w zapieczętowanej skrzynce w gabinecie lekarza. Ta ankieta zawiera 26 pytań z „Skali satysfakcji rodziców z wywiadu medycznego” (7-punktowa skala Likerta) [20], 4 pytania dotyczące komunikacji „Postrzegania przez rodziców elementów podstawowej opieki zdrowotnej” (5-punktowa skala Likerta). [21] Oba instrumenty zostały przetłumaczone na język niderlandzki, co zostało zapewnione dzięki procesowi tłumaczenia wstecznego. Po przetłumaczeniu zostały one ponownie zweryfikowane w badaniu pilotażowym. Ankieta dotycząca obaw rodziców została opracowana przez nasz zespół badawczy i składa się z 2 Wizualnych Skal Analogowych dotyczących obaw przed i po konsultacji oraz krótkiego kwestionariusza dotyczącego treści obaw. Ankieta ta została również potwierdzona w badaniu pilotażowym.

Na zakończenie konsultacji rodzice otrzymają dzienniczek kontrolny, który należy codziennie wypełniać, a mianowicie 4-punktową skalę dotyczącą stopnia zaawansowania choroby (ocenianego przez rodzica) oraz niepokoju rodzicielskiego, gorączki oraz jedzenia, picia, płaczu, zabawy i zachowanie podczas snu. Dodatkowo poprosimy rodziców o uzupełnienie pytań dotyczących poziomu wykształcenia, pochodzenia społecznego oraz tego, czy w trakcie tego samego epizodu choroby konsultowali się z innym lekarzem.

Jeśli rodzice ocenią wszystkie pozycje skali jako „brak problemu”, dziecko uznaje się za „wyleczone”. W tym czasie poprosimy rodziców o przesłanie nam krótkiej wiadomości tekstowej. Rodzice, którzy to zrobią, wezmą udział w comiesięcznej loterii (prezent motywacyjny). Rodzice będą mogli przesłać dzienniczek pracownikowi badań klinicznych lub przynieść go do lekarza rodzinnego w opłaconej kopercie.

Uczestniczący klinicyści wypełnią kwestionariusz dotyczący ich postawy obronnej raz w okresie badania.

2.9 Kontrola pacjenta

Nasz zespół badawczy zarejestruje dzieci jako „wyleczone” po otrzymaniu krótkiego SMS-a lub dzienniczka. W razie potrzeby przypomnienia o uzupełnieniu dokumentów studiów zostaną wysłane pocztą po 14 dniach. W przypadku braku odpowiedzi zespół badawczy skontaktuje się telefonicznie z rodzicami (co najmniej 3 próby). W tym ostatnim przypadku skontaktujemy się z lekarzem, który początkowo zarejestrował przypadek, aby zweryfikować, czy dziecko zostało całkowicie wyleczone lub czy zostało skierowane do szpitala. W przypadku skierowania i/lub hospitalizacji skontaktujemy się z lekarzem POZ i szpitalem w celu odtworzenia epizodu chorobowego (przyczyna skierowania/hospitalizacji, rozpoznanie, czas do wyleczenia).

3.0 Analiza

Podstawowa miara wyniku:

1. Natychmiastowe wskaźniki przepisywania antybiotyków Zostanie to zarejestrowane przez klinicystę w CRF, a dokładny test chi-kwadrat lub Fishera określi istotność różnicy w wynikach między grupami interwencyjnymi. Wyniki zostaną dostosowane do odpowiednich cech opartych na pacjencie lub klinicyście przy użyciu wielokrotnej regresji logistycznej.

2. Dokładność diagnostyczna 5-stopniowego drzewa decyzyjnego i wartość dodana technologii (badanie CRP w miejscu opieki i nasycenie tlenem) Dokładność diagnostyczna 5-etapowego drzewa decyzyjnego zostanie przetestowana i podana w postaci czułości, swoistości, pozytywnych i negatywnych współczynników wiarygodności oraz dodatnie i ujemne wartości predykcyjne. Jeśli to możliwe, zostaną wykreślone krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC).

   Wartość testu CRP w punkcie opieki i nasycenia tlenem zostaną dodane do 5-stopniowego drzewa decyzyjnego i porównane z wynikami samego 5-etapowego drzewa decyzyjnego, aby określić wartość dodaną technologii dodanej w pod względem czułości, specyficzności, dodatnich i ujemnych współczynników wiarygodności oraz dodatnich i ujemnych wartości predykcyjnych.

   Miary wyników drugorzędowych:

3. Zadowolenie rodziców Zostanie to zarejestrowane przez rodziców za pomocą kwestionariusza (patrz wyżej). Wyniki zostaną porównane między grupami interwencyjnymi, oceniając ich istotność za pomocą chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.
4. Troska rodzicielska Zostanie to zarejestrowane przez rodziców poprzez ankietę satysfakcji rodzicielskiej (patrz wyżej). Wyniki zostaną porównane między grupami interwencyjnymi, oceniając ich istotność za pomocą chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.
5. Korzystanie z innych badań diagnostycznych i usług medycznych (w tym ponownej konsultacji) Zostanie to odnotowane przez klinicystę na CRF i sprawdzone przez zespół badawczy. (w tym liczba ponownych konsultacji) Czas do całkowitego wyleczenia będzie oceniany poprzez rejestrację przez rodziców w dzienniczku gorączkowym i sprawdzany przez zespół badawczy. Wyniki zostaną porównane między grupami interwencyjnymi, oceniając ich istotność za pomocą chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.
6. Opłacalność Przeprowadzona zostanie wstępna analiza opłacalności, porównująca koszty związane z korzystaniem z badań diagnostycznych i usług medycznych oraz koszty szpitali z kosztami zastosowania żądanych interwencji i możliwym wpływem na wskaźniki przepisywania antybiotyków.
7. Wpływ stylu komunikatora na efekt interwencji (interakcja) Zostanie to zarejestrowane przez klinicystę w ankiecie dotyczącej komunikacji. Wyniki zostaną uwarstwione zgodnie ze stylami komunikatora i porównane między grupami interwencyjnymi, oceniając ich znaczenie za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera.