Diagnózis optimalizálása és antibiotikum-felírás az akut beteg gyermekek számára az alapellátásban (ERNIE2)

Ez a vizsgálat egy diagnosztikai és egy intervenciós vizsgálat kombinációja. Egy korábbi tanulmányban kutatócsoportunk a jelek és tünetek alapján döntési fát állított fel, hogy azonosítsa a súlyos fertőzéseket az alapellátásban lévő akut beteg gyermekeknél. Ez a döntési fa kiváló, 97%-os érzékenységgel rendelkezett a súlyos fertőzések kimutatására, de az összes akut beteg gyermek 12%-át utalták volna be, ami elfogadhatatlanul magas.

Főbb kutatási kérdéseink a következők:

1. A klinikai tünetek és tünetek mérésén túl az új vagy a meglévő technológia segíthet a súlyos fertőzések azonosításában ambuláns ellátásban részesülő akut beteg gyermekeknél? Vizsgálati tervünkre lefordítva: "A döntési fa alkalmazása után tovább csökkenthetjük-e a hamis pozitívak számát (és ezzel növelhetjük a specificitást), és megőrizhetjük-e ugyanazt az érzékenységi szintet egy C-reactive Protein Point-of-Care teszttel vagy pulzussal oximetria?
2. A súlyos betegségben szenvedő gyermekek döntési fa alkalmazásával történő kizárása után a Point-of-Care CRP-teszt, egy rövid beavatkozás szülői tájékoztatóval együtt, vagy mindkettő hatással lehet:

A. Elsődleges eredménymérő:

1. Súlyos fertőzés

2. Azonnali antibiotikum-felírási arányok

   B. Másodlagos eredménymérők:

3. Szülői elégedettség
4. Szülői aggodalom
5. Egyéb diagnosztikai vizsgálatok és orvosi szolgáltatások igénybevétele (beleértve az ismételt konzultációt is)
6. Költséghatékonyság
7. A kommunikátor stílus hatása a beavatkozás (interakció) hatására

A súlyos fertőzések a következők:

24 óránál hosszabb kórházi felvétel az alábbi diagnózisok bármelyike ​​esetén:

1. Szepszis (beleértve a bakteémiát is) hemokultúrából izolált patogén baktériummal mint referencia standard
2. Agyhártyagyulladás (vírusos vagy bakteriális) pozitív lumbálpunkcióval (pleocytosis a cerebrospinális folyadékban és baktérium vagy vírus azonosítása) mint referenciastandard
3. Tályog (pozitív kultúrával)
4. Tüdőgyulladás (vírusos vagy bakteriális) mellkasröntgenen mint referencia standard infiltrátummal
5. Osteomyelitis (referencia standardként a csontszívásból származó kórokozók, vagy ha nem áll rendelkezésre MRI-vel vagy csontvizsgálattal, amely osteomyelitisre utal)
6. Cellulitis (a bőr alatti szövetek akut gennyes gyulladása)
7. Gastroenteritis kiszáradással
8. Szövődményes húgyúti fertőzés (pozitív vizelettenyészet (>105/ml egyetlen faj kórokozója) és szisztémás hatások, például láz)
9. Vírusos légúti fertőzések, amelyeket hipoxia szövődik (pl. bronchiolitis)

Ez az (I) ambuláns ellátásban végzett diagnosztikai vizsgálat kombinációja (amely háziorvosokból és járó gyermekorvosokból áll), amely meghatározza a jelek, tünetek és technológiai tesztek diagnosztikus értékét, amelynek során súlyos fertőzés esetén 24 óránál hosszabb kórházi felvételt alkalmaznak, mint fő eredményt, és (II) nyílt, randomizált, ellenőrzött vizsgálat gyakorlati szintű randomizálással.

A klinikusokat a következő 4 intervenciós csoport egyikébe kell besorolni (1. táblázat):

Ezeket a beavatkozásokat azokon a gyerekeken hajtják végre, akiknek negatív a tesztje a döntési fán:

1. C-reaktív fehérje (CRP) gondozási teszt és rövid beavatkozás és szülői tájékoztató használata
2. C-reaktív fehérje gondozási pont teszt alkalmazása
3. Rövid beavatkozás és szülői tájékoztató
4. Szokásos ellátás

Minden klinikust kiképeznek a CRP-teszt megfelelő elvégzésére. Ha egy gyermek tesztje pozitív az 5-fokozatú döntési fán, akkor mind a 4 beavatkozási csoportban el kell végezni a CRP-tesztet. Csak az 1. és 3. csoportba tartozó klinikusok kapnak képzést a rövid beavatkozásról és a szülői tájékoztató kezeléséről. Minden orvost felkérnek, hogy mérje meg az oxigéntelítettséget gyermekgyógyászati ​​ujjpulzoximéterrel, amelyet minden orvos rendelkezésére bocsátanak.

2.1 Randomizálás A szennyeződés elkerülése érdekében csoportosított randomizált vizsgálati tervet választottunk. Minden klaszter egy gyakorlatból áll. A gyakorlatban való részvétel minimális feltétele, hogy 1 év alatt 36 gyermeket tudjunk toborozni. Az első véletlen besorolási eljárás 2 csoportot hoz létre: CRP gondozási pont teszt vagy nincs tesztelés. A második randomizációs eljárás további 2 csoportot hoz létre: rövid beavatkozás és szülői tájékoztató, vagy nincs kommunikáció-beavatkozás.

A toborzási ágak közötti különböző praxisstruktúrák (egyéni kontra duó/csoportos/közösségi egészségügyi központ) és praxistípusok (általános és gyermekgyógyászati ​​praxisok) megfelelő egyensúlyának biztosítása érdekében a randomizációs folyamatot rétegezni fogják.

2.2 Mintanagyság számítás A. Diagnosztikai rész A binomiális eloszlás alapján 97%-os várható érzékenység mellett, minimálisan elfogadható 85%-os alsó konfidenciahatárral a minimális esetszám 59, figyelmen kívül hagyva a nem monoton jelleget. teljesítmény a minta méretének függvényében a binomiális eloszlás diszkrétsége miatt.[17] A kontrollok száma az Nkontroll =Nesetek [(1-Prev)/Prev],[18] képletből származtatva 7316 0,8%-os prevalencia mellett és 6497 0,9%-os prevalencia mellett.

A közelmúltban kifejlesztett nomogram a diagnosztikai vizsgálatok mintanagyságának kiszámítására nem volt hasznos, mivel a 0,01 alatti prevalenciákat nem számították ki a nomogramban.[19]

B. Terápiás rész Az antibiotikum-felírás abszolút 15%-os (40%-ról 25%-ra) csökkenésének kimutatására, 80%-os teljesítménnyel 5%-os szignifikancia szinten, egy egyénileg randomizált vizsgálathoz 656 betegre lesz szükség (csoportonként 164 beteg). , 4 csoport).

Ha 72 praxist randomizálunk 0,06-os intraklaszteren belüli korrelációs együtthatóval (icc), ez a szám összesen 1368 betegre nő (19 beteg klaszterenként).

Annak érdekében, hogy az antibiotikum-felírás elsődleges eredménymérőjének 90%-os követési arányát és legalább 70%-os jó toborzási gyakorlatokat biztosíthassunk, 2184 beteget kell toboroznunk (104 praxis, 21 praxisonként és 546 beteg minden cellában). .

2.3 Praxisok 92 háziorvosi és 12 gyermekorvosi rendelőt kívánunk toborozni. Minden csoportos gyakorlaton legalább 2 gyakorlót toboroznak. A toborzott praxisok Flandria egész területén, városi és vidéki területeken fognak működni. Az orvosok kizárásra kerülnek, ha megsértették az egymást követő beszámítás feltételezését (kevesebb mint két gyermek felvétele 1 hónapon belül). Az orvosokat felkérik, hogy töltsenek ki egy felmérést a kommunikációs készségekről, hogy az intervenciós csoportokat a kommunikátor stílusának megfelelően rétegezzék. A hivatalos jóváhagyást követően az orvosokat felkérjük, hogy nyújtsák be az antibiotikum-felírási profilról szóló legfrissebb jelentésüket, amelyet a Belga Nemzeti Egészség- és Fogyatékosságbiztosítás (RIZIV) biztosít.

2.4 Betegek Az 1 hónapos és 16 éves kor közötti, legfeljebb 5 napig tartó akut betegségben szenvedő betegeket egymást követően számítják be. Kizárásra kerül a gyermekek, ha az akut epizódot pusztán traumatikus vagy neurológiai betegség, mérgezés, szomatikus ok nélküli pszichiátriai vagy viselkedési probléma, vagy ismert krónikus állapot súlyosbodása okozta. Ha az orvos 5 napon belül kétszer von be gyermekeket a vizsgálatba, a második regisztráció ugyanazon alanyon ismételt mérésnek minősül, és ezt követően kizárja az elemzésből.

2.5 CRP gondozási pont teszt Egy kísérleti vizsgálatot végeztünk a kiválasztott gondozási pont CRP eszközök felhasználóbarát jellegének, műszaki pontosságának, készülékek és megfigyelők közötti variabilitásának meghatározására.

Az oxfordi Monitoring and Diagnosis Group (Department of Primary Health Care) közelmúltbeli horizont szkennelési jelentése, valamint a CRP-eszközök meglévő technológiáinak iparági kapcsolattartókon keresztül történő alapos áttekintése alapján összeállítottunk egy naprakész listát. az összes elérhető eszköz közül.

Gyermekeknél a minta méretének 5 µl-nél kisebbnek, a teszt időtartamának pedig 5 percnél rövidebbnek kellett lennie.

Két CRP-eszköz (Afinion™ AS100 Analyzer az Axis-Shieldtől és a LifeAssays™ Reader a LifeAssaystől) megfelelt kritériumainknak, és bekerült a kísérleti vizsgálatba.

Mindkét eszközt ezen szempontok alapján értékeltük: készülékindítás, vizsgálat időtartama, minta mérete, vizsgálati jellemzők, kalibráció, mérési tartomány, kémcsövek kezelése, kapilláris feltöltése, tesztpatron behelyezése, tesztrögzítés és további anyagfelhasználás.

A CRP-értékeket két különböző, gondozási pontban elhelyezett CRP-eszközön mérték 100 gyermeknél, és hasonlították össze a laboratóriumi CRP-eredményekkel a kórházban kezelt gyermekek és az egyetemi kórház járóbeteg-gyermekklinikáján konzultáló gyermekek esetében. Annak ellenőrzésére, hogy az eszközök felhasználóbarátok és megbízhatóak-e, 2 különböző Point-of-Care CRP-készülékkel CRP-méréseket végeztek 5 általános rendelőben részt vevő gyermekeken és felnőtteken. Az eszközök közötti (1 orvos által) és a megfigyelők közötti (két orvos által) variabilitást 10 betegen tesztelték egy háziorvosi rendelőben, két különböző, azonos márkájú POC eszközön.

A kísérleti vizsgálat során az egyik eszköz nem felelt meg a felhasználóbarátság és a tesztpontosság e szabványainak, ezért alkalmatlannak ítélték tanulmányunkban való további felhasználásra. (LifeAssays™ Reader) Tökéletes korrelációt találtunk a másik CRP-eszköz (Afinion™ Analyzer) eredményei és a laboratóriumi eredmények között. Nem találtunk jelentős megfigyelők és eszközök közötti eltérést. A készüléket a felhasználók jól fogadták, és magas pontszámot ért el a felhasználóbarátság tekintetében.

Minden klinikus rendelkezésére áll egy CRP-teszteszköz (Afinion™, Axis-Shield).

A konzultáció során a CRP elemzést a gyártó utasításai szerint végezzük. Az Afinion™ CRP tesztkazetta egy 1,5 µl-es üvegkapillárisból áll, amelyet ujjszúrásból származó vérrel kell feltölteni, és egy reagenstartályból. Először a mintát automatikusan felhígítják egy olyan folyadékkal, amely a vérsejteket is lizálja. Ha a minta teljes vér, a hematokrit értéket a hemoglobin transzmissziós mérése alapján becsülik meg. Ebben az esetben a mért CRP-érték automatikusan korrigálásra kerül a minta hematokrit (Hct) szintjének megfelelően, és az eredmény szérum-CRP-koncentrációként jelenik meg.

Ezután a minta keveréket leszívják az anti-CRP antitestekkel bevont membránon, és a mintában lévő összes CRP erre a membránra koncentrálódik. Az ultra-kis aranyrészecskékkel jelölt anti-CRP antitesteket tartalmazó konjugált oldatot ezután átszívják a membránon. Az arany-antitest konjugátum a membránon lévő immobilizált CRP-hez kötődik, amely vörösesbarna színűvé válik. A felesleges arany-antitest konjugátumot mosóoldattal távolítják el. Az analizátor méri a membrán színintenzitását, amely arányos a mintában lévő CRP mennyiségével. A CRP koncentráció megjelenik a képernyőn. Az eredmény 4 percen belül elérhető.

A CRP mérési tartománya 8-200 mg/L. Az eredmények 1 mg/l-es intervallumokban jelennek meg. Ha a teljes vérmintában a CRP-koncentráció meghaladja a 8-200 mg/L tartományt, akkor a képernyőn a CRP >200 mg/l jelenik meg. A hematokrit mérési tartomány 20-60%. Ha a Hct értéke kívül esik ezen a tartományon, egy információs kód jelenik meg a képernyőn. A belső minőség tekintetében a vizsgálati időszak elején és közepén egy pozitív kontrollt mérnek a teszt hatékonyságának és helyes végrehajtásának megerősítésére. A CRP point of care tesztet pozitív döntési fa esetén (intervenciós csoporttól függetlenül), valamint negatív döntési fa esetén is elvégzik az 1. és 2. intervenciós csoport klinikusai. jelenleg ismertek (mivel ez a tanulmány célja) az alapellátásban lévő gyermekek akut fertőzései miatt (sem a beutaló, sem az antibiotikumok felírása miatt), a klinikusok nem kapnak útmutatást a CRP-eredmények értelmezéséhez.

Nem írunk elő korlátozásokat a klinikusok számára a kezeléssel, egyéb technikai vizsgálatokkal vagy beutalással kapcsolatban.

Az eszköz forgalmazója technikai segítséget nyújt. A vizsgálat megkezdése előtt minden klinikust kiképeznek a CRP-eszköz használatára.

2.6 Ujj-pulzoximéter Minden orvost meg kell kérni, hogy végezzen oxigénszaturáció mérést minden gyermeken, és írja be az eredményeket az esetjelentés űrlapon. A kiválasztott készülék egy gyermekeknél használható klipszes rendszer, amely a kapilláris vér oxigéntelítettségét, valamint a pulzusszámot méri.

2.7 Rövid beavatkozás és szülői tájékoztató

A rövid beavatkozásokat általában opportunista tanácsadásra, megbeszélésre, tárgyalásra vagy bátorításra használják. Leggyakrabban 5-10 percet vesz igénybe. A rövid beavatkozások hatását legszélesebb körben a dohányzás abbahagyása, az alkohollal való visszaélés és a fizikai aktivitás fokozása területén vizsgálják.

A rövid beavatkozási technikát egy másik cél szolgálatába állítjuk, mégpedig nem a páciens, hanem inkább a klinikus viselkedésének megváltoztatására.

Célunk az antibiotikum-felírások számának csökkentése. Amint azt korábban leírtuk, a szülőknek sok aggodalma van gyermekük betegsége miatt, és többnyire nem sikerül ezeket egyértelműen közölniük orvosukkal. Hipotézisünk az, hogy a klinikusok néha úgy érzik, bár megpróbálják megnyugtatni a szülőket arról, hogy a gyermek tüneti kezeléssel jobban lesz, de nem győzik meg őket eléggé, és antibiotikumot írnak fel a megfelelő megnyugvás eléréséhez, ha a legkisebb kétség is felmerül afelől, hogy a gyermeknek haszna származik a kezelésből. gyógyszer. Ennek a hiányosságnak a pótlására egy rövid beavatkozást dolgoztunk ki: megkérjük a klinikusokat, hogy tegyenek fel 3 konkrét kérdést, nevezetesen: „Aggályos?”, – Pontosan mi foglalkoztat téged? és "Miért érint ez téged?". Ez a beavatkozás könnyen megvalósítható a napi gyakorlatban, és nincs szükség további képzésre.

Másodsorban arra törekszünk, hogy csökkentsük a szülők nem megfelelő antibiotikum-igényét. Amint azt korábban leírtuk, a szülők kapcsolatba lépnek a klinikusukkal, ha úgy érzik, hogy elveszítik a kontrollt a betegség felett, pl. amikor a gyermeknek nagyon magas láza van, nem tud leszállni, vagy a gyermek nem hagyja abba a sírást, vagy nem akar többé enni vagy aludni. Többnyire már kipróbáltak néhány módszert a láz vagy más tünetek csökkentésére, de nem sikerült átvenni az irányítást a helyzet felett. Még mindig úgy gondolják, hogy az antibiotikumok a legerősebb gyógyszer, amit csak kapni lehet, és remélik, hogy megkapják a klinikustól, amikor meglátogatják. Kidolgoztunk egy szülői tájékoztatót, amely tájékoztatást ad arról, hogy mit tehetnek gyermekük betegsége esetén, mely tüneteket fontos nyomon követni, és mikor kell valóban tanácsot kérnie egy klinikustól. Ez megkönnyítheti számukra, hogy megbirkózzanak egy beteg gyermekkel. A klinikus használhatja ezt a tájékoztatót, hogy tanácsot adjon, és világossá tegye, mikor kell újra konzultálnia orvosával a gyermek újraértékelése érdekében. Hipotézisünk az, hogy ennek a biztonsági hálónak a létrehozásával csökkenthető az antibiotikumok iránti nem megfelelő kereslet.

2.8 Adatgyűjtés Az ambuláns ellátásban (háziorvos vagy gyermekorvos) jelentkező akut beteg gyermekeket (0-16 éves korig) felkérjük, hogy vegyenek részt ebben a vizsgálatban.

A jogosult gyermekek (adott esetben) és szüleik tájékoztatót kapnak. A klinikus felkéri őket, hogy írják alá a beleegyező nyilatkozatot. Minden résztvevő gyermek egyéni kutatási számot kap. A névtelenség biztosítása érdekében a regisztrációs lapokon csak a szám szerepel, a gyermek neve nem. Csak a klinikus és a kutatási asszisztens tudja, hogy melyik gyermek melyik számhoz kapcsolódik. Erre a gyermek nyomon követésének biztosításához van szükség. A gyermek neve nem szerepel adatbázisban vagy tudományos publikációban.

Az anamnézis felvétel során az 1. és 3. csoportban részt vevő klinikusok felteszik a rövid beavatkozási kérdéseket. Egy alapos klinikai vizsgálat után, beleértve az oxigéntelítettség mérését is, a klinikus futtatja a döntési fát. Ha a gyermek pozitív eredményt ad, akkor POC-CRP-tesztet hajt végre. Ha a gyermek negatív pontszámot ad, a beavatkozás a beavatkozási ágtól függ: az 1. és 2. csoportban részt vevő klinikusok úgyis POC-CRP-tesztet hajtanak végre, az 1. és 3. csoportban résztvevő klinikusok átadják a szülői tájékoztatót, illetve a részt vevő klinikusok. A 4. csoport a szokásos ellátást fogja folytatni.

A klinikus rögzíti az összegyűjtött adatokat, a működő diagnózist és a tervezett intézkedéseket (pl. vizsgálatok, kezelés) regisztrációs lapon. A konzultációt követően a szülők kitöltenek egy kérdőívet a szülői aggodalomról és a konzultáció folyamatával és a klinikus kommunikációjával kapcsolatos elégedettségükről, amelyet egy lezárt dobozban kifüggesztenek a klinikai rendelőben. Ez a felmérés tartalmazza a "Szülői Orvosi Interjú Elégedettségi Skála" 26 kérdését (7 pontos Likert-skála)[20], és 4 kérdést a "Szülők véleménye az alapellátási cikkekről" (5 pontos Likert skála)[21]. Mindkét hangszert lefordították hollandra, amit előre-hátra fordítási eljárással biztosítottak. A fordítást követően kísérleti tanulmányban ismét validálták őket. A szülői aggályos felmérést kutatócsoportunk fejlesztette ki, és 2 vizuális analóg skálából áll a konzultáció előtt és után, valamint egy rövid kérdőívből az aggodalom tartalmáról. Ezt a felmérést egy pilot tanulmány is validálta.

A konzultáció végén a szülők utónaplót kapnak, amelyet naponta kell kitölteni, azaz egy 4 tételes skálát a betegség mértékéről (a szülő értékeli) és a szülői aggodalmat, a lázat és az evést, ivást, sírást, játékot. és az alvási viselkedés. Ezen túlmenően megkérjük a szülőket, hogy töltsenek ki kérdéseket az iskolai végzettségről, a szociális háttérről és arról, hogy ugyanabban a betegségi epizódban fordultak-e más orvoshoz.

Ha a szülők a skála minden elemét „nincs probléma”-nak értékelik, a gyermek „gyógyultnak” minősül. Ekkor megkérjük a szülőket, hogy küldjenek nekünk egy rövid szöveges üzenetet. Azok a szülők, akik így tesznek, havi sorsoláson vesznek részt (motivációs ajándék). A szülők a naplót előre kifizetett borítékban továbbíthatják a klinikai kutatónak, vagy bevihetik háziorvosukhoz.

A részt vevő klinikusok a vizsgálati időszak során egyszer kitöltenek egy kérdőívet védekező hozzáállásukról.

2.9 A betegek nyomon követése

Kutatócsoportunk a rövid szöveges üzenet vagy a napló kézhezvétele után „gyógyultként” regisztrálja a gyerekeket. Szükség esetén a tanulmányi dokumentumok kitöltésére vonatkozó emlékeztetőket postai úton küldjük el 14 nap elteltével. Ha nem érkezik válasz, a kutatócsoport telefonon felveszi a kapcsolatot a szülőkkel (legalább 3 próbálkozás). Az utolsó esetben felveszi a kapcsolatot az orvossal, aki eredetileg rögzítette az esetet, hogy ellenőrizze, hogy a gyermek teljesen meggyógyult-e, vagy kórházba utalták-e. Beutaló és/vagy kórházi kezelés esetén felveszik a kapcsolatot az alapellátással és a kórházi klinikussal, hogy rekonstruálják a betegségepizódot (a beutaló/kórházi kezelés oka, diagnózis, gyógyulási idő).

3.0 Elemzés

Elsődleges eredménymérő:

1. Azonnali antibiotikum-felírási arányok Ezt a klinikus regisztrálja a CRF-en, és egy Chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt határozza meg a beavatkozási csoportok közötti különbségek jelentőségét. Az eredményeket többszörös logisztikus regresszió segítségével igazítják a releváns beteg- vagy klinikus-alapú jellemzőkre.

2. Az 5 szakaszból álló döntési fa diagnosztikai pontossága és a technológia hozzáadott értéke (CRP-vizsgálat és oxigénszaturáció) Az 5 fokozatú döntési fa diagnosztikai pontosságát teszteljük és jelentjük érzékenységi, specifitási, pozitív és negatív valószínűségi arányokban , valamint pozitív és negatív prediktív értékek. Amikor csak lehetséges, a vevő működési jellemzői (ROC) görbéket ábrázolnak.

   A gondozási ponton végzett CRP teszt értéke és az oxigéntelítettség mindegyike hozzáadódik az 5-fokozatú döntési fához, és önmagában az 5-lépcsős döntési fa eredményeivel összehasonlítva meghatározza a hozzáadott technológia hozzáadott értékét. érzékenység, specifitás, pozitív és negatív valószínűségi arányok, valamint pozitív és negatív prediktív értékek.

   Másodlagos eredménymérések:

3. Szülői elégedettség Ezt a szülők egy kérdőíven rögzítik (lásd fent). Az eredményeket az intervenciós csoportok között összehasonlítják, jelentőségét Chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével értékelve.
4. Szülői aggodalom Ezt a szülők a szülői aggodalmakkal kapcsolatos elégedettségi felmérésen keresztül rögzítik (lásd fent). Az eredményeket az intervenciós csoportok között összehasonlítják, jelentőségét Chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével értékelve.
5. Egyéb diagnosztikai vizsgálatok és orvosi szolgáltatások igénybevétele (beleértve az ismételt konzultációt is) Ezt a klinikus regisztrálja a CRF-en, és a kutatócsoport ellenőrzi. (beleértve az újbóli konzultációk számát is) A teljes gyógyulás idejét a szülők láznaplóba való regisztrációja alapján értékelik, és a kutatócsoport ellenőrzi. Az eredményeket az intervenciós csoportok között összehasonlítják, jelentőségét Chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével értékelve.
6. Költséghatékonyság Előzetes költség-hatékonysági vizsgálat készül, amely felméri a diagnosztikai vizsgálatok és orvosi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatos költségeket, valamint a kórházi költségeket, összehasonlítva a kért beavatkozások alkalmazási költségével és az antibiotikum-felírási arányra gyakorolt ​​lehetséges hatásokkal.
7. A kommunikátor stílusának hatása a beavatkozás (interakció) hatására Ezt a klinikus egy kommunikációs felmérés során regisztrálja. Az eredményeket a kommunikátor stílusok szerint rétegezzük, és összehasonlítjuk az intervenciós csoportok között, értékelve azok jelentőségét Chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével.