이식형 LVAD 환자에서 삼첨판 부전의 외과적 교정의 임상적 영향에 관한 연구

참가자 모집: University of Washington Medical Center에서 경미한 삼첨판 역류(TR) 환자 30~40명이 매년 LVAD 배치를 받습니다. 예상되는 환자의 50 - 60%가 이 연구에 등록하는 데 동의할 것이며 연간 15 - 20명의 참가자가 예상됩니다. 등록 기간은 2년이며, 이 연구는 30~40명의 참가자를 등록하는 것을 목표로 합니다.

연구 개입 및 특정 기술: 데이터 수집 및 프로토콜 정의 절차를 선별하기 전에 참가자는 동의서에 서명해야 합니다. 무작위 배정 전 30일 이내에(일상적인 임상 치료의 일부로) 완전한 경흉부 심초음파를 수행, 평가 및 보고합니다. 무작위 배정 전 7일 이내(일상적인 임상 치료의 일부로): 1) 병력 및 신체 검사를 수행합니다. 2) New York Heart Association(NYHA) 및 Canadian Cardiovascular Society(CCS) 클래스가 설정되고 문서화됩니다. 3) 현재의 모든 약물 및 치료법이 연구 문서에 기록됩니다. 4) 참가자는 치료 품질(QOL) 평가를 위한 듀크 활동 상태 지수를 완료합니다.

무작위화: 무작위화 절차는 흉골 절개 후 및 대동맥 삽관 전에 수술 중에 수행됩니다. 무작위화는 컴퓨터에서 생성된 간단한 무작위화 프로세스를 따릅니다. 참가자는 LVAD 이식만 받거나 LVAD 이식과 삼첨판막(TV)의 외과적 복구를 받을 동일한 확률로 무작위 배정됩니다. 치료의 특성상 참가자와 치료 임상의가 치료 할당에 가려지는 것을 방지합니다.

외과적 기술: LVAD 이식 외에 삼첨판 수리(TVR)를 받도록 무작위로 배정된 참가자는 표준 기술로 수리를 받게 됩니다. 이정맥 캐뉼라 삽입 후 심장 박동과 함께 우방 절개술이 생성되고 TV가 노출됩니다. 난원공 개존증(PFO)이 있는 경우 주로 폐쇄됩니다. 2-0 편조 봉합사는 외측 섬유삼각에서 반시계 방향으로 내측 섬유삼각까지 삼첨판 고리를 통해 방사상으로 배치되어 전도 시스템을 피합니다. 불완전한 semi-rigid annuloplasty ring은 적절한 크기 조정 후 중단됩니다. 모든 심실 페이싱 리드는 전단지 및 판막 유착에서 동원되고 중격과 후방 전단지 사이의 접합부에 배치됩니다. 그런 다음 중격 및 후엽을 거칠고 매끄러운 영역의 접합부에서 리드로 다시 접근하여 판막을 이첨판으로 만들고 삼첨판 오리피스에서 심실 리드를 가두어 둡니다.

삼첨판 평가: TV의 3개 리플릿을 심초음파로 평가합니다. 중간 식도 유입-유출 뷰와 중간 식도 변형 이정맥 TV 뷰는 경판막 흐름의 도플러 심문을 위해 선택됩니다. 3D 검사도 평가됩니다. 3D Transesophageal echocardiography(TEE)는 TV 고리의 타원형 모양과 그 치수를 임상적으로 실현 가능한 방식으로 정확하게 설명할 수 있게 해줍니다.

TR 중증도의 평가에는 우심실(RV), 우심방 및 하대정맥 크기, 역류 제트기 면적, 대정맥 폭(VC), 근위 등속 표면적, TR 제트 밀도 및 등고선, 뿐만 아니라 간 정맥 흐름 패턴. VC는 효과적인 역류 구멍 영역(EROA)에 대한 대리 측정입니다. 자르기 평면을 TV 오리피스와 정확히 평행하게 유지하는 순차적 자르기 기술을 사용하여 TR 제트의 VCA(vena contracta area)를 3D TEE 평가에서 얻을 수 있습니다.

우심실 기능: RV 확장기 기능은 삼첨판막의 맥파 도플러 심문, 폐 및 간 정맥 흐름 속도, 필요한 경우 조직 도플러를 사용하여 삼첨판 고리의 검사를 사용하여 평가됩니다. 이를 통해 조사관은 TAPSE(삼첨판 고리형 평면 수축기 소풍) 및 Tei 지수를 측정합니다. Tei 지수 또는 심근 성능의 우심실 지수(RIMP)는 등용적 수축 및 이완 간격의 합을 박출 시간으로 나눈 것으로 정의되며 수축기 및 확장기 RV 기능 장애의 지표입니다.

경흉부 심초음파(TTE)에서 펄스 도플러에 의한 RIMP > 0.40 및 조직 도플러에 의한 > 0.55는 RV 기능 장애를 암시합니다. 조사관은 또한 수술 중 TEE를 사용하여 삼첨판 고리 속도를 측정합니다. 조직 도플러 유도 삼첨판 측면 고리형 수축기 속도(S')는 RV 기능을 평가하기 위한 대체 매개변수이며, 이는 전체 RV 수축기 기능의 다른 측정과 잘 연관되는 것으로 나타났습니다. S' 속도 < 10cm/s는 RV 수축기 기능 장애를 나타냅니다. RV 기능에 대한 마지막 측정은 수축기(dP/dT) 동안 RV가 우심방 압력 구배로 상승하는 것입니다. RV dP/dT와 TAPSE 및 RV 박출률의 상관관계는 도플러 심초음파를 사용하여 쉽게 결정할 수 있는 전체 RV 기능의 또 다른 추정치를 나타냅니다.

수술 전후 관리: 수술 후 심실 기능을 최적화하기 위해 다양한 전략을 사용할 수 있습니다. 이러한 전략에는 페이싱, 승압제 주입 또는 베타 수용체 작용제 및/또는 밀리논과 같은 포스포디에스테라제 억제제를 포함한 양성 수축 촉진제가 포함될 수 있습니다. 때때로 참가자는 대동맥 내 풍선 펌핑 또는 우심실 보조 장치 및 ECLS(체외 생명 유지 장치)와 같은 추가적인 기계적 지원이 필요할 수 있습니다.