Tutkimus trikuspidaalisen vajaatoiminnan kirurgisen korjaamisen kliinisistä vaikutuksista implantoitaville LVAD-potilaille

Osallistujien rekrytointi: Washingtonin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa 30–40 potilasta, joilla on lievä kolmiulotteisen läpän regurgitaatio (TR), saavat LVAD-sijoituksen vuosittain. Ennusteen mukaan 50–60 % näistä potilaista suostuu osallistumaan tähän tutkimukseen, ja arviolta 15–20 osallistujaa vuodessa. 2 vuoden ilmoittautumisjaksolla tutkimukseen on tarkoitus ilmoittautua 30-40 osallistujaa

Tutkimustoimenpiteet ja erityiset tekniikat: Osallistujan on allekirjoitettava suostumuslomake ennen seulontatietojen keräämistä ja protokollalla määriteltyjä toimenpiteitä. 30 päivän sisällä ennen satunnaistamista (osana rutiininomaista kliinistä hoitoa) suoritetaan täydellinen transthorakaalinen kaikukuvaus, joka arvioidaan ja raportoidaan. 7 päivän sisällä ennen satunnaistamista (osana rutiininomaista kliinistä hoitoa): 1) suoritetaan sairaushistoria ja fyysinen koe; 2) New York Heart Associationin (NYHA) ja Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) luokat on perustettu ja dokumentoitu; 3) kaikki nykyiset lääkkeet ja hoidot kirjataan tutkimusasiakirjoihin; 4) osallistuja täyttää Duke Activity Status -indeksin hoidon laadun arvioimiseksi (QOL).

Satunnaistaminen: Satunnaistaminen suoritetaan leikkauksen aikana, sternotomian jälkeen ja ennen aortan kanylointia. Satunnaistaminen seuraa tietokoneella luotua yksinkertaista satunnaistusprosessia. Osallistujat satunnaistetaan yhtä suurella todennäköisyydellä saamaan LVAD-istutuksen yksin tai LVAD-istutuksen sekä kolmikulmaläppä (TV) kirurgisen korjauksen. Hoitojen luonne estää osallistujien ja heitä hoitavien kliinikkojen peittämisen hoitomääräyksiin.

Kirurginen tekniikka: Osallistujat, jotka on satunnaisesti määrätty saamaan kolmiulotteisen läppäremontin (TVR) LVAD-istutuksen lisäksi, korjataan vakiotekniikoilla. Bikavalin kanyloinnin ja sydämen lyönnin jälkeen tehdään oikeanpuoleinen atriotomia ja televisio valotetaan. Patentti foramen ovale (PFO), jos sellainen on, on ensisijaisesti suljettu. 2-0 punottua ompeletta asetetaan säteittäisesti kolmikulmaisen renkaan läpi lateraalisesta kuitutrigonista vastapäivään mediaaliseen kuitutrigoniin, jolloin vältetään johtumisjärjestelmä. Epätäydellinen puolijäykkä annuloplastiarengas ripustetaan sitten sopivan mitoituksen jälkeen. Mahdolliset kammiotahdistusjohdot mobilisoidaan sitten kalvon ja subvalvulaarisista kiinnikkeistä ja asetetaan väliseinän ja takaosan väliin. Väliseinä- ja takalehtiset suunnitellaan sitten karkean ja sileän vyöhykkeen risteyksestä takaisin johtimiin, kaksoiskappaleen venttiili ja kammiojohdot vangitsemalla kolmikulmaisen läpän aukosta.

Trikuspidaaliläpän arviointi: TV:n 3 esitettä arvioidaan kaikukardiografialla. Välikalvon sisäänvirtaus-ulosvirtausnäkymä ja midesofageaalinen modifioitu bikavalinen TV-näkymä valitaan transvalvulaarisen virtauksen Doppler-kyselyyn. Myös 3D-tutkimukset arvioidaan. 3D Transesophageal Echocardiography (TEE) mahdollistaa television renkaan elliptisen muodon ja sen mittojen tarkan kuvauksen kliinisesti toteuttamiskelpoisella tavalla.

TR:n vakavuuden arviointi sisältää useita kaikukardiografisia parametreja, kuten oikean kammion (RV), oikean eteisen ja onttolaskimon alemman koon, regurgitanttisuihkun pinta-alan, supistuksen leveyden (VC), proksimaalisen isonopeuden pinta-alan, TR-suihkun tiheyden ja ääriviivat sekä maksan suonen virtauskuviot. VC on korvaava mittaus tehokkaalle regurgitant-suutinalueelle (EROA). Käyttämällä peräkkäisiä rajaustekniikoita, jotka pitävät rajaustason tarkasti yhdensuuntaisena TV-aukon kanssa, TR-suihkun vena contracta -alue (VCA) voidaan saada 3D TEE -arvioinnissa.

Oikean kammion toiminta: RV:n diastolinen toiminta arvioidaan käyttämällä kolmiulotteisen läpän pulssiaalto-Doppler-tutkimusta, keuhkojen ja maksan laskimovirtausnopeuksia sekä kolmikulmaisen renkaan tutkimusta tarvittaessa kudosdoppleria käyttäen. Tämän avulla tutkijat mittaavat kolmikulmaisen rengastason systolisen ekskursion (TAPSE) ja Tei-indeksin. Sydänlihaksen suorituskyvyn Tei-indeksi tai oikean kammion indeksi (RIMP) määritellään isovolummetristen supistumis- ja rentoutumisvälien summana jaettuna ejektioajalla, ja se on systolisen ja diastolisen RV-häiriön indikaattori.

Transtorakaalisessa kaikukardiografiassa (TTE) RIMP > 0,40 pulssidopplerilla ja > 0,55 kudosdopplerilla viittaa RV:n toimintahäiriöön. Tutkijat mittaavat myös kolmikulmaisen rengasnopeuden käyttämällä intraoperatiivista TEE:tä. Kudos-Doppler-peräinen trikuspidin lateraalinen rengasmainen systolinen nopeus (S') on vaihtoehtoinen parametri RV-toiminnan arvioimiseksi, jonka on osoitettu korreloivan hyvin muiden globaalin RV-systolisen toiminnan mittareiden kanssa. S'-nopeus < 10 cm/s tarkoittaa RV:n systolista toimintahäiriötä. Viimeinen RV-toiminnan mittaus on RV:n nousu oikean eteisen painegradienttiin systolen aikana (dP/dT). RV dP/dT:n korrelaatio TAPSE:n ja RV:n ejektiofraktion kanssa edustaa toista arviota globaalista RV-toiminnasta, joka voidaan helposti määrittää käyttämällä Doppler-kaikukardiografiaa.

Perioperatiivinen hoito: Leikkauksen jälkeisen kammiotoiminnan optimoimiseksi voidaan käyttää erilaisia ​​strategioita. Näihin strategioihin voi kuulua tahdistus, vasopressorien tai positiivisten inotrooppisten aineiden infuusio, mukaan lukien sekä beeta-reseptoriagonistit että/tai fosfodiesteraasi-inhibiittorit, kuten milrinoni. Satunnaiset osallistujat saattavat tarvita mekaanista lisätukea, joko aortan sisäistä pallopumppausta tai oikean kammion apulaitetta ja kehon ulkopuolista elämän tukea (ECLS).