Studie über die klinischen Auswirkungen der chirurgischen Korrektur der Trikuspidalinsuffizienz bei implantierbaren LVAD-Patienten

Rekrutierung von Teilnehmern: Am University of Washington Medical Center erhalten jährlich 30 bis 40 Patienten mit leichter Trikuspidalklappeninsuffizienz (TR) eine LVAD-Platzierung. Schätzungsweise 50–60 % dieser Patienten werden einer Teilnahme an dieser Studie zustimmen, was einer Schätzung von 15 bis 20 Teilnehmern pro Jahr entspricht. Bei einer Einschreibungsdauer von 2 Jahren soll die Studie 30 bis 40 Teilnehmer aufnehmen

Studieninterventionen und spezifische Techniken: Vor der Screening-Datenerfassung und den protokolldefinierten Verfahren muss der Teilnehmer die Einverständniserklärung unterschreiben. Innerhalb von 30 Tagen vor der Randomisierung (als Teil der klinischen Routineversorgung) wird ein vollständiges transthorakales Echokardiogramm durchgeführt, ausgewertet und berichtet. Innerhalb von 7 Tagen vor der Randomisierung (als Teil der routinemäßigen klinischen Versorgung): 1) eine Anamnese und eine körperliche Untersuchung werden durchgeführt; 2) Klassen der New York Heart Association (NYHA) und der Canadian Cardiovascular Society (CCS) sind etabliert und dokumentiert; 3) alle aktuellen Medikamente und Therapien werden auf Studienunterlagen erfasst; 4) Der Teilnehmer füllt den Duke Activity Status Index für die Bewertung der Versorgungsqualität (QOL) aus.

Randomisierung: Das Randomisierungsverfahren wird intraoperativ nach der Sternotomie und vor der Kanülierung der Aorta durchgeführt. Die Randomisierung folgt einem computergenerierten einfachen Randomisierungsprozess. Die Teilnehmer werden mit gleicher Wahrscheinlichkeit randomisiert, um eine LVAD-Implantation allein oder eine LVAD-Implantation plus chirurgische Reparatur ihrer Trikuspidalklappe (TV) zu erhalten. Die Art der Behandlungen schließt eine Maskierung der Teilnehmer und ihrer behandelnden Kliniker für die Behandlungszuweisung aus.

Operationstechnik: Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip einer Trikuspidalklappenreparatur (TVR) zusätzlich zur LVAD-Implantation zugeteilt werden, werden mit Standardtechniken repariert. Nach Bikavalkanülierung und bei schlagendem Herzen wird eine rechte Atriotomie angelegt und das TV freigelegt. Ein eventuell vorhandenes offenes Foramen ovale (PFO) wird primär verschlossen. 2-0 geflochtene Fäden werden radial durch den Trikuspidalring vom lateralen fibrösen Trigonus gegen den Uhrzeigersinn zum medialen fibrösen Trigonus platziert, wodurch das Reizleitungssystem vermieden wird. Ein unvollständiger halbstarrer Anuloplastikring wird dann nach geeigneter Größenbestimmung aufgehängt. Alle ventrikulären Stimulationselektroden werden dann von Segel- und subvalvulären Adhäsionen mobilisiert und in der Kommissur zwischen dem Septum und dem hinteren Segel platziert. Die septalen und hinteren Segel werden dann von der Verbindung der rauen und glatten Zone zurück zu den Elektroden angenähert, wodurch die Klappe zweispitzig wird und die ventrikulären Elektroden von der Öffnung der Trikuspidalklappe entfernt eingefangen werden.

Trikuspidalklappenbeurteilung: Die 3 Segel des TV werden mit Echokardiographie beurteilt. Für die Doppler-Abfrage des transvalvulären Flusses werden die mittelösophageale Ein- und Ausflussansicht und die mittelösophageale modifizierte bikavale TV-Ansicht gewählt. Auch 3D-Untersuchungen werden bewertet. Die transösophageale 3D-Echokardiographie (TEE) ermöglicht die genaue Beschreibung der elliptischen Form des TV-Annulus und seiner Dimensionen in klinisch praktikabler Weise.

Die Beurteilung des TR-Schweregrads umfasst mehrere echokardiographische Parameter wie die Größe des rechten Ventrikels (RV), des rechten Atriums und der unteren Hohlvene, die Fläche des Regurgitationsstrahls, die Breite der Vena Contracta (VC), die proximale Isogeschwindigkeitsoberfläche, die TR-Strahldichte und Kontur sowie Lebervenenflussmuster. Die VC ist eine Ersatzmessung für die effektive Regurgitant Orifice Area (EROA). Unter Verwendung sequentieller Zuschneidetechniken, die die Zuschneideebene genau parallel zur TV-Öffnung halten, kann der Vena-Contracta-Bereich (VCA) des TR-Jets unter 3D-TEE-Beurteilung erhalten werden.

Rechtsventrikuläre Funktion: Die diastolische RV-Funktion wird durch Pulswellen-Doppler-Abfrage der Trikuspidalklappe, der pulmonalen und hepatischen venösen Flussraten sowie bei Bedarf durch Untersuchung des Trikuspidalrings mit Gewebedoppler beurteilt. Damit messen die Ermittler die systolische Exkursion der Trikuspidalringebene (TAPSE) und den Tei-Index. Der Tei-Index oder rechtsventrikuläre Index der Myokardleistung (RIMP) ist definiert als die Summe der isovolumetrischen Kontraktions- und Relaxationsintervalle dividiert durch die Ejektionszeit und ist ein Indikator für die systolische und diastolische RV-Dysfunktion.

Bei der transthorakalen Echokardiographie (TTE) deutet ein RIMP > 0,40 im gepulsten Doppler und > 0,55 im Gewebedoppler auf eine RV-Dysfunktion hin. Die Ermittler messen auch die Trikuspidalringgeschwindigkeit mittels intraoperativem TEE. Die Gewebe-Doppler-abgeleitete trikuspidale laterale ringförmige systolische Geschwindigkeit (S') ist ein alternativer Parameter zur Beurteilung der RV-Funktion, von der gezeigt wurde, dass sie gut mit anderen Maßen der globalen systolischen RV-Funktion korreliert. Eine S-Geschwindigkeit < 10 cm/s zeigt eine systolische RV-Dysfunktion an. Die letzte Messung der RV-Funktion ist der Anstieg des RV- zum rechtsatrialen Druckgradienten während der Systole (dP/dT). Die Korrelation von RV dP/dT mit TAPSE und RV-Ejektionsfraktion stellt eine weitere Schätzung der globalen RV-Funktion dar, die leicht mit Doppler-Echokardiographie bestimmt werden kann.

Perioperatives Management: Zur Optimierung der postoperativen Ventrikelfunktion kann eine Vielzahl von Strategien eingesetzt werden. Diese Strategien können Stimulation, Infusionen von Vasopressoren oder positiv inotropen Mitteln umfassen, einschließlich sowohl Beta-Rezeptor-Agonisten und/oder Phosphodiesterase-Inhibitoren wie Milrinon. Gelegentliche Teilnehmer benötigen möglicherweise zusätzliche mechanische Unterstützung, entweder eine intraaortale Ballonpumpe oder ein rechtsventrikuläres Unterstützungssystem und extrakorporale Lebenserhaltung (ECLS).