간암에서 표준 대 방사선 생물학적 유도 선량 선택된 SBRT (SAVIOR)

1차 및 2차(일명 간 전이) 간담도암은 근치적 치료에 적합한 환자가 소수라는 사실 때문에 점점 더 많은 환자에게 상당한 이환율을 유발합니다. 대다수의 환자는 선택권이 제한되어 있고 생존율이 낮습니다. 첫째, 간담관의 원발성 암은 국제적으로 가장 흔한 악성 종양 중 하나입니다. 산업화된 세계에서는 덜 자주 발생하지만; 그러나 원발성 간담도암의 발병률은 북미에서 가장 빠르게 증가하는 암 중 하나입니다. 화학 요법 및 간동맥 색전술을 포함한 절제 불가능한 간담도암에 대한 치료는 낮은 반응률과 매우 낮은 생존율과 관련이 있습니다. 둘째, 간으로의 전이성 질환이 일반적이며 원발성 간담도암과 마찬가지로 상당한 이환율과 사망률을 유발합니다. 간으로의 전이성 결장직장암은 전이의 일반적인 패턴이며 때로는 전이성 질환의 유일한 부위이기도 합니다. 부검 연구에 따르면 대장암 환자의 40%가 간에 국한된 질병으로 실패합니다. 유방암과 전립선암으로 인한 전이성 사망의 약 50%는 간 전이와 관련이 있습니다: 매년 여성 43,000명과 남성 34,000명. 이것은 모든 전이가 미만성인 것은 아니며, 희소 전이에 대한 공격적인 국소 요법이 질병의 장기간 제어로 이어질 수 있는 "소소 전이"가 발생할 수 있다는 가설로 이어졌습니다. 이 가설은 전이가 항상 전신적이라는 현재의 믿음에 대한 지지를 얻고 있습니다. 핍지전이 이론에 대한 증거는 결장, 육종, 흑색종 및 유방의 핍지전이 수술 시리즈에서 발견됩니다. 전이가 진정으로 간으로 제한되고 국소 간내 질환에 대한 효과적인 치료법이 존재한다면 공격적인 국소 치료법이 일부 환자에서 완치될 수 있습니다. 현재 간 병변(1차 및 2차 모두)이 있는 환자가 선택할 수 있는 옵션이 거의 없다는 점을 감안할 때 효과적인 고용량 국소 간 방사선 치료 요법이 안전하고 효과적으로 전달될 수 있다면 국가 암 생존의 잠재적 이득은 상당할 것입니다.

최근의 기술 발전으로 병변을 둘러싼 중요한 구조의 기능을 보존하면서 작은 종양에 고용량의 방사선 요법을 정확하게 전달할 수 있게 되었습니다. 이러한 기술을 통해 폐암, 유방암, 신장암 및 기타 암에서 전이된 환자의 제어율이 80%를 초과했습니다. 우리는 간암에 대한 정위 방사선 요법을 사용하여 유사한 제어율이 실현 가능할 수 있다고 가정합니다.

외부 빔 방사선 요법은 오랫동안 간 종양 치료에서 매우 제한된 역할을 하는 것으로 여겨져 왔습니다. 이는 역사적으로 국소 절제에 필요한 최소 용량이 병적이며 사망을 유발할 수 있는 간 독성을 유발할 수 있는 용량을 초과했기 때문입니다. 정위적 신체 방사선 요법(SBRT)의 기술 개발은 HCC에 대한 방사선에 대한 관심을 새롭게 했습니다. SBRT의 경우 주변의 건강한 구조에 대한 선량 전달을 피하면서 적은 수의 일일 분할로 목표에 높은 총 선량을 매우 정확하게 전달하는 고급 기술이 사용됩니다. HCC에 대한 이 연구는 주로 미시간과 스톡홀름의 두 그룹에 의해 수행되었으며, 그들은 제한된 양의 간에 고용량의 방사선을 전달하면 허용 가능한 독성으로 국소 제어 및 생존 측면에서 유망한 결과가 있음을 입증했습니다. SBRT는 저용량 완화제와 달리 근치 절제 국소 치료제로 제공됩니다. 2015년 현재 총 11개의 1차 시리즈에서 HCC의 1차 요법으로 정위 체부 방사선 요법으로 치료받은 약 300명의 환자의 종양 반응 및 생존에 대해 보고했습니다. 완전 및 부분으로 정의된 객관적 반응의 보고된 비율은 시리즈 8개 중 7개에서 ≥64%였습니다. 평균 생존 기간은 11.7개월에서 32개월 사이로 관찰되었습니다. 여러 사례 시리즈 시험을 기반으로 한 독성은 치료가 안전한 것으로 간주됨을 나타냅니다. 가장 흔한 CTC 등급 3-4 독성은 간 효소의 상승이었습니다.

그러나 허용되는 용량 또는 용량 요법은 없습니다. 간 SBRT가 실용화되지 않은 이유는 표준 요법이 부족하고 대부분의 용량 선택 연구가 일화적 경험 또는 소규모 단일 기관 용량 증량 연구를 기반으로 한다는 사실 때문입니다. 또한 사망을 포함한 알려진 위해 위험이 용량 증량 연구에서 나타났습니다. 간암 환자의 상대적 이질성, 작은 표본 크기 및 높은 위해 위험을 감안할 때 테스트할 수 있는 합의 용량 요법은 여전히 ​​파악하기 어렵습니다.

한 가지 해결책은 환자의 해부학적 구조, 암 유형, 병변의 크기 및 움직임의 이질성의 영향을 줄이기 위해 선량 선택을 개별화하는 것입니다. 외부 빔 조사에 대한 간 내성은 치료된 부피와 분류 일정에 따라 다릅니다. Lawrence 등은 3등급 또는 4등급 방사선 유발 간 질환(RILD)이 발병한 환자가 그렇지 않은 환자보다 더 높은 평균 선량을 받는 경향이 있고 정상 간 보존이 적다는 사실을 발견했습니다. 원래 분석에서 간 전체에 37Gy 미만의 평균 선량을 받은 45명의 환자(분할 당 1.5Gy) 중 RILD가 발생하지 않은 반면, 37Gy 이상의 평균 선량을 받은 34명의 환자 중 9명은 RILD가 발생했습니다. 이 합병증을 개발했습니다. 미시간 대학의 또 다른 연구에서는 1.5Gy bid와 동시 간내 fluorodeoxyuridine 투여에서 최대 72.6Gy의 방사선 선량으로 치료받은 간담도암 환자 26명을 조사했습니다. 36Gy의 전체 간 방사선 성분으로 치료받은 환자는 전체 간 방사선이 없는 국소 고용량 방사선으로 치료받은 환자에 비해 RILD가 발생할 가능성이 더 높았습니다. 이러한 연구는 현대적인 등각 방사선 계획을 사용하여 종양을 제거하는 선량의 방사선을 안전하게 전달할 수 있음을 나타냅니다. 보다 최근에 우리는 미시간 대학에서 치료받은 200명 이상의 간 악성 종양 환자에 대한 분석을 기반으로 선량, 조사된 간의 부피 및 RILD 사이의 관계에 대해 더 잘 이해했습니다. 이 분석은 방사선 조사된 작은 유효 간 부피에 대해 이전에 추정한 것보다 훨씬 더 높은 선량의 방사선이 처방될 수 있음을 보여줍니다. 조사된 선량과 양 외에도 BUdR 화학 요법(FuDR 대비), 원발성 간담도암 진단(전이성 암 진단 대비) 및 남성을 포함하여 몇 가지 다른 요인이 RILD의 위험 증가와 유의하게 연관되었습니다. BudR로 치료받은 32명의 환자를 제외하고 동시 FudR과 1.5Gy bid로 치료받은 169명의 환자를 제외하고, 전이 및 원발성 간담도암 환자의 RILD 위험 5%와 관련된 평균 간 선량은 1.5Gy bid에서 37Gy 및 32Gy였습니다. . 간의 알파/베타 비율이 2.5Gy라고 가정할 때 RILD의 5% 위험과 관련된 해당 평균 간 선량은 전이의 경우 분할당 2Gy에서 33Gy 및 28Gy, 10분할에서 28.2Gy 및 25.1Gy입니다. 및 원발성 간암. 이 방사선 생물학적 지침은 2004년부터 런던 지역 암 프로그램에서 REB가 승인하고 전향적으로 수집한 사례 시리즈와 함께 사용되었습니다. 이 방사성 생물학적 유도 개별 선량 선택은 현재 런던에서 일상적으로 사용되고 있으며 매우 우수한 내약성을 보여주었고 즉시 시행할 수 있습니다. 용량은 환자의 해부학적 구조, 종양 및 정상 조직의 움직임, 동반 질환, 병변의 크기, 병변의 수 및 정상 간 기능의 변화를 설명하기 위해 증량 및 증감할 수 있습니다. 그러나 완화 치료와 관련된 이 새로운 기술의 가치는 알려져 있지 않습니다. 특히, oligometastases 이론에 근거한 용량 증량에 생존 이점이 있습니까?

절제 불가능한 경우에 SBRT는 옵션이 거의 없는 환자에게 안전한 대안인 것으로 나타났습니다. 그러나 적절한 용량 요법이나 생존을 포함한 중요한 임상 종점에 대한 영향은 결정되지 않았습니다. 관리를 안내하는 무작위 시험은 게시되지 않았습니다. 방사선 생물학적 매개변수를 기반으로 한 개별 선량 선택은 각 환자에 대한 안전한 선량 증량 또는 증량 감소를 약속합니다. 따라서 고식적인 외부 빔 방사선과 방사선 생물학적으로 비교하는 III상 무작위배정 임상 연구