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중간 위험도의 전립선암 치료에서 TULSA를 사용한 선행 ADT (NeoADT-TULSA)

2025년 2월 13일 업데이트: Turku University Hospital

중간 위험도 전립선암 환자의 MRI 유도 경요도 초음파 절제술(TULSA)에 대한 Neoadjuvant Degarelix의 효과: 파일럿 연구

임상 연구에서 전립선의 자기 공명 영상 유도 경요도 초음파 절제술(TULSA)이 안전하고 효과적이라는 것이 밝혀졌습니다. TULSA 시술에서는 전립선 조직을 초음파로 가열하여 죽입니다. 이 임상 시험은 TULSA 전에 데가렐릭스로 약물 요법을 추가하면 국소 전립선암, 특히 더 공격적인 질병을 앓고 있는 환자의 치료에서 TULSA의 효과를 추가로 개선할 가능성이 있는지 탐색합니다.

연구 개요

상태

모집하지 않고 적극적으로

정황

개입 / 치료

상세 설명

안드로겐 차단 요법(ADT)은 전립선과 종양 크기를 줄이는 것으로 나타났습니다. 이 연구에서는 자기 공명 영상(MRI)을 사용하여 TULSA 시술에서 조직 가열에 영향을 미칠 수 있는 전립선 조직의 특성에 대한 Degarelix ADT의 효과를 조사합니다. 주요 목표는 ADT가 조직을 가열하고 병든 조직을 더 잘 죽여 질병 재발 가능성을 줄이는 TULSA 절차의 능력을 향상시키는 방식으로 조직 구조를 변경할 수 있는지 알아내는 것입니다. ADT 및 TULSA 절차는 더 공격적인 질병을 가진 환자가 수술이나 방사선 요법과 관련된 부작용을 피하도록 도울 수 있습니다. 구체적인 목표는 다음과 같습니다.

  1. 전립선 및 종양 크기의 변화, 조직 구조 변화, ADT 후 전립선 내 혈류를 측정합니다.
  2. TULSA 치료 후 전립선의 열 분포를 측정합니다.
  3. 환자가 보고한 결과 측정을 통해 합병증, 비뇨생식기 기능 및 삶의 질을 평가합니다.
  4. 신보강 ADT와 TULSA 치료의 병용 요법 후 국소 암 조절 및 장기 종양학적 결과를 평가하기 위함.

약 15명의 피험자가 참여합니다. 각각은 3개월 동안 데가렐릭스를 투여받은 후 전체 전립선 TULSA 치료를 받고 5년 동안 추적 관찰됩니다. 연구 전반에 걸쳐 피험자는 부작용을 이해하기 위해 기능 상태 및 삶의 질에 관한 MRI 스캔 및 완전한 설문지를 받게 됩니다.

연구 유형

중재적

등록 (추정된)

15

단계

  • 1단계

연락처 및 위치

이 섹션에서는 연구를 수행하는 사람들의 연락처 정보와 이 연구가 수행되는 장소에 대한 정보를 제공합니다.

연구 장소

  • 핀란드
    • Southwest Finland
      • Turku, Southwest Finland, 핀란드, 20521
        • Turku University Hospital

참여기준

연구원은 적격성 기준이라는 특정 설명에 맞는 사람을 찾습니다. 이러한 기준의 몇 가지 예는 개인의 일반적인 건강 상태 또는 이전 치료입니다.

자격 기준

공부할 수 있는 나이

  • 성인
  • 고령자

건강한 자원 봉사자를 받아들입니다

아니

설명

포함 기준:

  • 40세 이상의 남성이며 근치적 전립선암 치료 대상자
  • 예상 수명 > 8년
  • 전립선 영상 보고 및 데이터 시스템 v2(PI-RADS v2.1) ≥ 3으로 정의된 최소 1개의 MRI 가시적 및 생검 일치 종양
  • 생검으로 확인된 중간 위험 국소 전립선암:
  • 임상적 또는 방사선학적 종양 병기 ≤ T2c, N0, M0
  • ISUP GG 2 또는 3
  • 치료 전 ≥ 6주 및 ≤ 12개월 전에 얻은 생검
  • PSA ≤ 20ng/ml
  • 전립선암에 대한 사전 확정적 치료 없음
  • MRI 대상
  • 전신마취 대상자(미국마취과학회 3급 이하)
  • 5-알파 환원 효소 억제제(5-ARI)를 복용하는 환자는 연구 기간 3개월 전과 연구 기간 동안 사용을 중단하는 경우 자격이 있습니다.
  • 정보에 입각한 동의: 환자는 핀란드어, 영어 또는 스웨덴어를 구사해야 하며 연구의 의미를 이해할 수 있어야 합니다. 환자는 지정된 직원의 입회 하에 적절한 윤리 위원회(EC) 승인 사전 동의 문서에 기꺼이 서명할 수 있어야 합니다.

제외 기준:

  • 화학적 또는 외과적 거세, 항안드로겐 요법 또는 안드로겐 수용체 신호 억제제를 포함한 화학 요법 또는 호르몬 요법을 사용한 이전 전립선암 치료.
  • 데가렐릭스에 대한 상대적 또는 절대적 금기
  • 지난 6개월 이내에 불안정 협심증, 울혈성 심부전, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 또는 심근경색증을 포함한 중증의 활동성 심혈관 동반이환.
  • 밀실 공포증 또는 금기 사항(심장 박동기, 두개 내 클립 등)으로 인해 MRI를 받을 수 없는 경우
  • 1.73m2당 30ml/min 미만의 추정 사구체 여과율(eGFR)에 의해 결정된 중증 신부전
  • MRI 가시 종양의 가시선에서 계획된 초음파 빔 경로를 방해하는 전립선 석회화
  • MRI 가시 종양의 가시선에서 계획된 초음파 빔 경로 내 전립선 캡슐의 전립선 낭종
  • 영상(MRI, 뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 단층 촬영, 컴퓨터 단층 촬영, 전립선 특이 막 항원-양전자 방출 단층 촬영[PSMA-PET]) 또는 조직 병리학에 기반한 전립선 외 질환의 증거
  • 직장에 영향을 미치는 만성 염증 상태(예: 염증성 장 질환)의 병력(또한 직장 누공 및 항문/직장 협착증 포함)
  • 골반 부위의 고관절 교체 수술 또는 기타 금속
  • 가돌리늄 또는 위장 항경련제 글루카곤에 대한 알려진 알레르기 또는 금기
  • TULSA 치료 중 진경제로 사용되는 글루카겐에 금기인 약물과의 병용 치료(예: Feochromocytoma)
  • 담당 비뇨기과 전문의의 임상적 판단에 따라 환자의 안전을 위협할 수 있는 기타 모든 조건
  • 무병 생존이 > 8년이 아닌 다른 원발성 악성종양

공부 계획

이 섹션에서는 연구 설계 방법과 연구가 측정하는 내용을 포함하여 연구 계획에 대한 세부 정보를 제공합니다.

연구는 어떻게 설계됩니까?

디자인 세부사항

  • 주 목적: 치료
  • 할당: 해당 없음
  • 중재 모델: 단일 그룹 할당
  • 마스킹: 없음(오픈 라벨)

무기와 개입

참가자 그룹 / 팔
개입 / 치료
실험적: 3개월 신보조 Degarelix 후 전체 글랜드 MRI 유도 경요도 초음파 절제술
데가렐릭스로 신보조 ADT 3개월 후, 대상자는 전체 전립선 MRI 유도 경요도 초음파 절제술(TULSA)(TULSA-PRO, Profound Medical Inc., Toronto, Canada) 치료를 받게 됩니다.
의약품: 데가렐릭스
데가렐릭스는 복부의 지방 조직에 피하 주사됩니다. 일반적인 프로토콜은 시작 용량 240mg과 유지 용량 80mg을 28일마다 투여하는 것으로 구성됩니다. 이 연구에서 데가렐릭스의 시판 승인 조건에 따라 베이스라인과 TULSA 치료 사이에 데가렐릭스의 시작 용량 1회와 유지 용량 2회가 투여됩니다.
다른 이름들:
  • 퍼마곤
장치: MRI 유도 경요도 초음파 절제술(TULSA)
MRI 유도 경요도 초음파 절제술(TULSA)(TULSA-PRO, Profound Medical Inc., 캐나다 토론토 소재)은 TULSA 마케팅 승인 조건에 따라 전체 전립선 치료를 제공하는 데 사용됩니다. 치료 의사는 전체 전립선 절제를 위해 전체 전립선의 윤곽을 잡을 것입니다.
다른 이름들:
  • 툴사 프로

연구는 무엇을 측정합니까?

주요 결과 측정

결과 측정
측정값 설명
기간
신보조 ADT 후 전립선 부피의 변화
기간: 기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전립선 용적 변화는 ADT 4주, 8주 및 12주에 T2 강조 MRI에서 측정된 전립선 용적을 기준선과 비교하여 결정됩니다.
기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
선행 ADT 후 전립선 종양 부피의 변화
기간: 기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전립선 종양 부피 변화는 ADT 4주, 8주 및 12주에 T2 강조 MRI에서 측정된 전립선 종양 부피를 기준선과 비교하여 결정됩니다.
기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
부작용의 빈도와 심각도
기간: 후속 조치 첫 해까지 모든 후속 방문.
선행 Degarelix 및 TULSA 치료 후 부작용의 빈도 및 중증도는 CTCAE v6.0 분류를 사용하여 결정됩니다. TULSA로 인한 부작용도 외과적 합병증에 대한 Clavien Dindo 분류를 사용하여 등급이 매겨집니다.
후속 조치 첫 해까지 모든 후속 방문.

2차 결과 측정

결과 측정
측정값 설명
기간
Neoadjuvant ADT 후 전립선 종양 캡슐 접촉 길이의 변화
기간: 기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전립선 종양-피막 접촉 길이 변화는 ADT 4주, 8주 및 12주에 T2 강조 MRI에서 측정된 전립선 종양-피막 접촉 길이를 기준선에서의 것과 비교하여 결정됩니다.
기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
선행 ADT 후 전립선 혈관 관류의 변화
기간: 기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전립선 혈관 관류의 변화는 ADT 4주, 8주 및 12주에 동적 조영 증강 T1 강조 MRI에서 측정된 전립선의 평균 혈류 값을 기준선과 비교하여 결정됩니다.
기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
선행 ADT 후 전립선 종양 혈관 관류의 변화
기간: 기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전립선 종양 혈관 관류의 변화는 ADT 4주, 8주 및 12주에 동적 조영 증강 T1 강조 MRI에서 측정된 전립선 종양의 평균 혈류 값을 기준선과 비교하여 결정됩니다.
기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
Neoadjuvant ADT 후 전립선 주위, 전립선 및 종양 조직 구조의 변화
기간: 기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전립선 주위, 전립선 및 종양 조직 구조의 변화는 ADT 4주, 8주 및 12주에 T2 강조, T2 이완 시간 매핑 및 확산 강조 이미지에서 추출한 방사성 특징을 기준선과 비교하여 결정됩니다.
기준선 및 4주, 8주 및 12주 ADT.
전체 전립선 TULSA 후 열 적용 범위
기간: TULSA 시술 직후.
전체 전립선 TULSA에 의해 달성된 목표 부피의 열 적용 범위는 의사가 정의한 목표 경계를 온도 분포, 열 선량 분포 및 치료 직후 급성 치료로 인한 관류 결함의 MRI 측정과 비교하여 결정됩니다.
TULSA 시술 직후.
신보조 ADT 후 삶의 질(QoL) 및 기능적 상태 결과의 변화
기간: 기준선 및 ADT 12주.
QoL 및 기능 상태 결과의 변화는 ADT 12주차에 확장 전립선 지수 복합-26(Expanded Prostate Index Composite-26)(EPIC-26) 설문지의 요실금, 요자극성/폐쇄성, 장, 성 및 호르몬 영역의 요약 점수를 비교하여 결정됩니다. 기준선에 있습니다. EPIC-26에는 리커트 척도를 형성하는 각 EPIC 항목에 대한 응답 옵션이 있는 26개 항목과 0-100 척도로 선형으로 변환된 다중 항목 척도 점수가 포함되어 있으며 점수가 높을수록 더 나은 기능 상태/QoL을 나타냅니다.
기준선 및 ADT 12주.
선행 ADT 후 하부 요로 증상의 변화
기간: 기준선 및 ADT 12주.
하부 요로 증상의 변화는 ADT 12주의 국제 전립선 증상 점수(IPSS)를 기준선과 비교하여 결정됩니다. IPSS 설문지의 가능한 점수 범위는 0에서 35까지이며 점수가 높을수록 증상이 더 나쁩니다.
기준선 및 ADT 12주.
Neoadjuvant ADT 후 발기 기능의 변화
기간: 기준선 및 ADT 12주.
발기 기능의 변화는 ADT 12주에서의 국제 발기 기능 지수(IIEF-5) 점수를 기준선에서의 점수와 비교하여 결정됩니다. IIEF-5의 가능한 점수 범위는 5에서 25까지이며 점수가 높을수록 발기 기능이 우수함을 나타냅니다.
기준선 및 ADT 12주.
신보조 ADT 및 전체 전립선 TULSA 후 삶의 질(QoL) 및 기능적 상태 결과의 변화
기간: 기준선 및 ADT 12주, TULSA 시술 후 3, 6, 12, 36 및 60개월.
QoL 및 기능 상태 결과의 변화는 3, 6, 12, TULSA 후 36개월 및 60개월에서 기준선 및 TULSA 절차까지. EPIC-26에는 리커트 척도를 형성하는 각 EPIC 항목에 대한 응답 옵션이 있는 26개 항목과 0-100 척도로 선형으로 변환된 다중 항목 척도 점수가 포함되어 있으며 점수가 높을수록 더 나은 기능 상태/QoL을 나타냅니다.
기준선 및 ADT 12주, TULSA 시술 후 3, 6, 12, 36 및 60개월.
선행 ADT 및 전전립샘 TULSA 후 하부 요로 증상의 변화
기간: 기준선 및 ADT 12주, TULSA 시술 후 3, 6, 12, 36 및 60개월.
하부 요로 증상의 변화는 TULSA 후 3개월, 6개월, 12개월, 36개월 및 60개월의 국제 전립선 증상 점수(IPSS)를 기준선 및 TULSA 절차에서의 것과 비교하여 결정됩니다. IPSS 설문지의 가능한 점수 범위는 0에서 35까지이며 점수가 높을수록 증상이 더 나쁩니다.
기준선 및 ADT 12주, TULSA 시술 후 3, 6, 12, 36 및 60개월.
신 보조 ADT 및 전체 전립선 TULSA 후 발기 기능의 변화
기간: 기준선 및 ADT 12주, TULSA 시술 후 3, 6, 12, 36 및 60개월.
발기 기능의 변화는 TULSA 후 3개월, 6개월, 12개월, 36개월 및 60개월의 국제 발기 기능 지수(IIEF-5) 점수를 기준선 및 TULSA 절차의 점수와 비교하여 결정됩니다. IIEF-5의 가능한 점수 범위는 5에서 25까지이며 점수가 높을수록 발기 기능이 우수함을 나타냅니다.
기준선 및 ADT 12주, TULSA 시술 후 3, 6, 12, 36 및 60개월.
연장된 후속 조치 동안 부작용의 빈도 및 심각도
기간: 5년의 후속 조치까지 모든 후속 방문.
신보조제 Degarelix 및 TULSA 치료 후 부작용의 빈도 및 중증도는 CTCAE v6.0 분류를 사용하여 결정됩니다. TULSA로 인한 부작용도 외과적 합병증에 대한 Clavien Dindo 분류를 사용하여 등급이 매겨집니다.
5년의 후속 조치까지 모든 후속 방문.
구제 요법 없이 생존
기간: 5년의 후속 조치까지 TULSA 이후의 모든 후속 방문.
구제 요법 없는 생존은 근치적 전립선 절제술, 방사선 요법 또는 절제술을 포함하는 전립선암에 대한 근본적인 구제 치료가 없는 것으로 정의되고 그러한 사건에 도달하지 않은 피험자의 비율로 보고됩니다.
5년의 후속 조치까지 TULSA 이후의 모든 후속 방문.
전신 요법 없이 생존
기간: 5년의 후속 조치까지 TULSA 이후의 모든 후속 방문.
전신 요법이 없는 생존은 추가적인 ADT 또는 전립선암 치료를 위한 화학 요법을 포함하되 이에 국한되지 않는 추가적인 전신 요법이 없는 것으로 정의되며, 그러한 사건에 도달하지 않은 피험자의 비율로 보고됩니다.
5년의 후속 조치까지 TULSA 이후의 모든 후속 방문.
무고장 생존
기간: 5년의 후속 조치까지 TULSA 이후의 모든 후속 방문.
무실패 생존은 구제 치료, 전신 치료, 전이 또는 전립선암으로 인한 사망이 없는 것으로 정의되고 그러한 사건에 도달하지 않은 피험자의 비율로 보고됩니다.
5년의 후속 조치까지 TULSA 이후의 모든 후속 방문.
무전이, 전립선암 특이적, 전체 생존
기간: TULSA 시술 후 1년, 3년, 5년.
무전이, 전립선암 특이적 및 전체 생존율은 TULSA 후 1년, 3년 및 5년 후에 평가되고 해당 종점에 도달하지 못한 피험자의 비율로 보고됩니다.
TULSA 시술 후 1년, 3년, 5년.
생화학적 실패 없는 생존
기간: TULSA 시술 후 1년, 3년, 5년.
각 시점에서의 PSA 및 PSA 최저점이 보고될 것입니다. 최저점보다 2.0ng/ml 이상 높은 PSA 값으로 정의되는 생화학적 실패가 있는 피험자의 비율이 보고됩니다.
TULSA 시술 후 1년, 3년, 5년.
생검으로 입증된 임상적으로 중요한 전립선암으로부터의 자유
기간: TULSA 시술 후 12개월
TULSA 치료에 대한 치료 반응의 조직병리학적 검증은 TULSA 후 12개월에 표적 및 10-12-코어 체계적 생검을 통해 확인될 것입니다. 생검에서 Gleason 등급 ≥ 3 + 4 및 ISUP(International Society of Urological Pathology) 등급 그룹 ≥ 2 전립선암으로 정의된 임상적으로 중요한 질병을 가진 피험자의 비율이 보고됩니다.
TULSA 시술 후 12개월
생검으로 입증된 전립선암으로부터의 자유
기간: TULSA 시술 후 12개월
TULSA 치료에 대한 치료 반응의 조직병리학적 검증은 TULSA 후 12개월에 표적 및 10-12-코어 체계적 생검을 통해 확인될 것입니다. 각 코어 내에서 암 관련의 수, 위치, 등급 및 백분율이 수집됩니다. 생검에서 임의의 전립선암을 갖는 대상체의 비율이 보고될 것이다.
TULSA 시술 후 12개월

기타 결과 측정

결과 측정
측정값 설명
기간
전립샘 TULSA 시술 후 전립선 부피의 변화
기간: TULSA 시술 후 3개월 및 12개월
전립선 용적 변화는 TULSA 시술 후 3개월 및 12개월 후 T2 강조 MRI에서 측정된 전립선 용적을 TULSA 시술 시와 비교하여 결정됩니다.
TULSA 시술 후 3개월 및 12개월
선행 ADT 및 전체 글랜드 TULSA 후 최대 요속의 변화
기간: 기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
최대 요속(Qmax)(ml/s)의 변화는 ADT 12주 및 TULSA 후 3개월, 12개월, 36개월 및 60개월의 Qmax 값을 기준선 및 TULSA 절차에서의 Qmax 값과 비교하여 결정됩니다.
기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
선행 ADT 및 전체 글랜드 TULSA 후 평균 요속 변화
기간: 기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
평균 요속(ml/s)의 변화는 ADT 12주 및 TULSA 후 3, 12, 36 및 60개월의 평균 요속 값을 기준선 및 TULSA 절차에서의 평균 요속 값과 비교하여 결정됩니다.
기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
신 보조 ADT 및 전체 글 랜드 TULSA 후 배뇨 후 잔기량의 변화
기간: 기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
배뇨 후 잔류 부피(PVR)(ml)의 변화는 ADT 12주 및 TULSA 후 3, 12, 36 및 60개월의 PVR 값을 기준선 및 TULSA 절차에서의 PVR 값과 비교하여 결정됩니다.
기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
신보강 ADT 및 전체 글랜드 TULSA 후 배뇨량의 변화
기간: 기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
배뇨량(ml)의 변화는 ADT 12주 및 TULSA 후 3개월, 12개월, 36개월 및 60개월 후의 배뇨량 값을 기준선 및 TULSA 절차에서의 배뇨량 값과 비교하여 결정됩니다.
기준선, ADT 12주, TULSA 시술 후 3개월, 12개월, 36개월, 60개월
MRI에서 의심스러운 병변이 없음
기간: TULSA 시술 후 3개월 및 12개월
TULSA 치료 3개월 및 12개월 후 3T 전립선 다중매개변수 MRI는 재발 보고를 위한 전립선 영상화(PI-RR) 시스템 가이드라인에 따라 잔여 또는 재발성 질환에 대해 평가됩니다. 병변 ≥ PI-RR 3으로 정의되는 MRI에서 의심스러운 병변이 있는 피험자의 비율이 보고됩니다.
TULSA 시술 후 3개월 및 12개월

공동 작업자 및 조사자

여기에서 이 연구와 관련된 사람과 조직을 찾을 수 있습니다.

스폰서

Turku University Hospital

수사관

  • 수석 연구원: Mikael HJ Anttinen, MD, PhD, Department of Urology, University of Turku and Turku University Hospital, Turku, Finland

간행물 및 유용한 링크

연구에 대한 정보 입력을 담당하는 사람이 자발적으로 이러한 간행물을 제공합니다. 이것은 연구와 관련된 모든 것에 관한 것일 수 있습니다.

일반 간행물

유용한 링크

연구 기록 날짜

이 날짜는 ClinicalTrials.gov에 대한 연구 기록 및 요약 결과 제출의 진행 상황을 추적합니다. 연구 기록 및 보고된 결과는 공개 웹사이트에 게시되기 전에 특정 품질 관리 기준을 충족하는지 확인하기 위해 국립 의학 도서관(NLM)에서 검토합니다.

연구 주요 날짜

연구 시작 (실제)

2023년 7월 18일

기본 완료 (추정된)

2026년 1월 31일

연구 완료 (추정된)

2030년 1월 31일

연구 등록 날짜

최초 제출

2023년 5월 2일

QC 기준을 충족하는 최초 제출

2023년 6월 14일

처음 게시됨 (실제)

2023년 6월 26일

연구 기록 업데이트

마지막 업데이트 게시됨 (실제)

2025년 3월 25일

QC 기준을 충족하는 마지막 업데이트 제출

2025년 2월 13일

마지막으로 확인됨

2025년 2월 1일

추가 정보

이 연구와 관련된 용어

키워드

추가 관련 MeSH 약관

기타 연구 ID 번호

  • T1338/2023

개별 참가자 데이터(IPD) 계획

개별 참가자 데이터(IPD)를 공유할 계획입니까?

아니요

약물 및 장치 정보, 연구 문서

미국 FDA 규제 의약품 연구

아니

미국 FDA 규제 기기 제품 연구

아니

미국에서 제조되어 미국에서 수출되는 제품

아니

이 정보는 변경 없이 clinicaltrials.gov 웹사이트에서 직접 가져온 것입니다. 귀하의 연구 세부 정보를 변경, 제거 또는 업데이트하도록 요청하는 경우 register@clinicaltrials.gov. 문의하십시오. 변경 사항이 clinicaltrials.gov에 구현되는 즉시 저희 웹사이트에도 자동으로 업데이트됩니다. .

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