EUS-geleide ablatie van pancreascystenneoplasmata

Bezoek 1 voor alle deelnemers zal bestaan ​​uit het doornemen van het Informed Consent-formulier en het praten met de patiënt over het onderzoek. Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen, wordt hem/haar gevraagd het formulier te ondertekenen en wordt hem/haar een kopie gegeven voor zijn/haar administratie. Dit vindt plaats op de dag van de endoscopische procedure voordat de deelnemer onder narcose is. De verstrekte behandeling zal standaardzorg zijn die wordt aangeboden aan patiënten met pancreascystenlaesies (PCL) die geïnteresseerd zijn in EUS-geleide ethanolablatie.

Een MRI van de buik zal worden verkregen als basismeting om de grootte van de pancreascyste te bepalen en de diagnose te bevestigen.

Voordat een ablatie wordt uitgevoerd, wordt tijdens een eerdere EUS-sessie een monster genomen van de cystevloeistof om te controleren op mucine, viscositeit, carcino-embryonaal antigeen (CEA) (>200U/L=mucineuze cyste), amylase en indien nodig moleculaire merkeranalyse. Zodra is vastgesteld dat een PCL een kwaadaardig potentieel heeft, wordt de patiënt geselecteerd voor EUS-geleide ablatie. Alle patiënten krijgen 30 minuten voor de ablatie een intraveneuze dosis ciprofloxacine 500 mg. Deze evaluatie- en behandelingsmaatregelen zijn standaardzorg voor elke patiënt met pancreascystelaesie die EUS-geleide ethanolablatie ondergaat.

Procedurele techniek: Alle procedures worden uitgevoerd met behulp van een kromlijnige echoendoscoop. Zodra een cyste is geïdentificeerd voor ablatie, wordt deze doorboord met een 22G-naald. Na subtotale evacuatie van de cyste wordt een injectie uitgevoerd met een volume alcohol dat gelijk is aan de opgezogen hoeveelheid, en de cyste wordt gedurende 3 tot 5 minuten gespoeld, waarbij de holte afwisselend wordt gevuld en geleegd. De geïnjecteerde ethanol wordt aan het einde van de lavage geëvacueerd, waardoor net genoeg vloeistof overblijft om de holte te schetsen. Een tweede ablatief middel zoals paclitaxel wordt vervolgens geïnjecteerd en in de cysteholte achtergelaten; het geïnjecteerde volume mag het volume van de opgezogen vloeistof niet overschrijden. De naaldpunt moet zorgvuldig in de cyste worden gehouden om parenchymale schade of lekken in de cystewand te voorkomen. Aan het einde van de procedure wordt de naald uit de cysteholte verwijderd. Wanneer een cyste tijdens de ethanolinjectie niet tot zijn oorspronkelijke grootte wordt hersteld, moet krachtige lavage en aspiratie worden vermeden vanwege waarschijnlijke communicatie met het hoofdkanaal van de alvleesklier.

Bij patiënten met multi-gelokaliseerde cysten kan het zijn dat een enkele injectie niet voldoende medicijnafgifte levert aan alle locules in een cyste. Het is belangrijk om de optimale hoek te bepalen waaronder de naald in het maximale aantal gerichte locules kan worden ingebracht. Wanneer niet alle doorboorde locules kunnen worden gevisualiseerd op een endosonografisch beeld, kan naaldpassage over een septatie worden aangegeven. De gelijktijdige ineenstorting van locules over het septum tijdens de evacuatie van cystevloeistof en de verspreiding van echogene belletjes over de septatie tijdens injectie van ablatieve middelen zijn indicaties voor een goede verdeling van het ablatieve middel in de locules. Dit is belangrijk omdat een gemiste locule kan leiden tot hergroei van cysten en falen van de behandeling. Hoewel extra naalden onder verschillende hoeken de effectiviteit van cyste-ablatie kunnen vergroten, zal het ook de incidentie van bijwerkingen verhogen. Daarom kan een tweede naaldpunctie alleen worden overwogen als het risico op bijwerkingen laag lijkt.

De relatieve effectiviteit van de procedure hangt samen met de mate van contact tussen het ablatieve middel en het cystenepitheel. Het is echter belangrijk om de naald tijdens de gehele procedure in het visuele vlak en in de cysteholte te houden. Alle hierboven beschreven technieken zijn standaardbehandelingsmaatregelen die worden aangeboden aan patiënten die EUS-geleide ethanolablatie van pancreascysten ondergaan.

Ablatieve middelen:

1. Ethanol: concentratie van 80-99% kan worden gebruikt.
2. Paclitaxel: Vanwege de hoge viscositeit van het co-oplosmiddel (ricinusolie) moet de paclitaxel-oplossing 1:1 worden verdund in 0,9% normale zoutoplossing om een ​​uiteindelijke dosisconcentratie van 3 mg/ml te verkrijgen. Als het middel echter beschikbaar is in een minder stroperige vorm (polymeermicel), kan het zonder verdunning worden gebruikt (een dosisconcentratie van 6 mg/ml).

Opvolgen:

1. Patiënten zullen 's nachts worden opgenomen voor observatie en nihil via de mond worden gehouden. Een volledig bloedbeeld en serumamylaseniveau zullen de volgende dag worden gecontroleerd en patiënten zullen naar huis worden ontslagen als ze klinisch goed zijn, zonder tekenen van pancreatitis of andere bijwerkingen en een vetarm dieet kunnen verdragen. Patiënten krijgen oraal ciprofloxacine 500 mg voorgeschreven dat gedurende drie dagen tweemaal daags moet worden ingenomen. Dit zal standaardzorg zijn.
2. Een CT van de buik zal na 3 maanden worden verkregen om de respons op de behandeling te beoordelen. Als er geen verandering is in de grootte van de cyste, zullen verdere CT-scans worden gepland met tussenpozen van 3 maanden met een nieuwe poging tot EUS-geleide cyste-ablatie. Als er een volledige of gedeeltelijke oplossing van de cyste is, zullen follow-up CT-scans worden verkregen met tussenpozen van 6 maanden. Als volledige resolutie wordt gedocumenteerd op twee CT-scans, wordt de patiënt ingepland voor jaarlijkse CT-scans. Dit zal standaardzorg zijn. 3. Patiënten met aanhoudende of slechts gedeeltelijke cyste-resolutie ondanks twee ablatieve behandelingssessies zullen worden doorverwezen naar een pancreaschirurg voor consultatie. Als de patiënten chirurgische kandidaten met een hoog risico zijn, zullen surveillance door EUS en cross-sectionele beeldvorming worden voortgezet volgens de richtlijnen van de International Society of Pancreatology. Dit zal standaardzorg zijn. 4. Definities: Met behulp van CT-scans met meerdere detectoren en gespecialiseerde software wordt het oorspronkelijke volume (OV) van de cyste berekend door de radioloog. Volledige resolutie wordt gedefinieerd als de cyste die niet zichtbaar is of minder dan 5% van de OV bij follow-up CT; Gedeeltelijke oplossing van de cyste wordt gedefinieerd als een afname in grootte met 5-25% van de OV en de cyste wordt gedefinieerd als Persistent als > 25% van de OV.