Ablation guidée par EUS des tumeurs du kyste pancréatique

La visite 1 pour tous les participants consistera à passer en revue le formulaire de consentement éclairé et à parler avec le patient de l'étude. Si le patient accepte de participer, il lui sera demandé de signer le formulaire et une copie lui sera remise pour ses dossiers. Ceci sera effectué le jour de la procédure endoscopique avant que le participant ne soit sous anesthésie. Le traitement fourni sera la norme de soins offerte aux patients atteints de lésions de kyste pancréatique (PCL) intéressés à subir une ablation à l'éthanol guidée par EUS.

Une IRM de l'abdomen sera obtenue comme mesure de base pour déterminer la taille du kyste pancréatique et confirmer le diagnostic.

Avant d'entreprendre toute ablation, le liquide du kyste sera échantillonné lors d'une session EUS préalable pour vérifier la mucine, la viscosité, l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) (> 200U/L = kyste mucineux), l'amylase et, si nécessaire, l'analyse des marqueurs moléculaires. Une fois qu'un PCL est déterminé comme ayant un potentiel malin, le patient sera sélectionné pour l'ablation guidée par EUS. Tous les patients recevront une dose intraveineuse de ciprofloxacine 500 mg 30 minutes avant l'ablation. Ces mesures d'évaluation et de traitement sont la norme de soins pour tout patient présentant une lésion de kyste pancréatique subissant une ablation à l'éthanol guidée par EUS.

Technique procédurale : Toutes les procédures seront entreprises à l'aide d'un échoendoscope curviligne. Une fois qu'un kyste est identifié pour l'ablation, il sera ponctionné à l'aide d'une aiguille 22G. Après évacuation subtotale du kyste, on injecte un volume d'alcool égal à la quantité aspirée et on lave le kyste pendant 3 à 5 minutes en remplissant et en vidant alternativement la cavité. L'éthanol injecté sera alors évacué en fin de lavage, laissant juste assez de liquide pour délimiter la cavité. Un deuxième agent ablatif tel que le paclitaxel est ensuite injecté et laissé dans la cavité du kyste ; le volume injecté ne doit pas dépasser le volume de liquide aspiré. La pointe de l'aiguille doit être soigneusement maintenue dans le kyste pour éviter une lésion parenchymateuse ou une fuite de la paroi du kyste. À la fin de la procédure, l'aiguille sera retirée de la cavité du kyste. Lorsqu'un kyste n'est pas restauré à sa taille d'origine lors de l'injection d'éthanol, un lavage et une aspiration vigoureux doivent être évités en raison de la communication probable avec le canal pancréatique principal.

Chez les patients présentant des kystes multi-loculaires, une seule injection peut ne pas fournir une administration suffisante de médicament à tous les locules d'un kyste. Il est important de déterminer l'angle optimal auquel l'aiguille peut être introduite dans le nombre maximum de locules ciblés. Lorsque tous les locules perforés ne peuvent pas être visualisés sur l'image endosonographique, le passage de l'aiguille à travers une cloison peut être indiqué. L'effondrement simultané des locules à travers le septum lors de l'évacuation du liquide du kyste et la propagation de bulles échogènes à travers le septation lors de l'injection d'agents ablatifs indiquent une bonne distribution de l'agent ablatif dans les locules. Ceci est important car un locule manqué peut entraîner la repousse du kyste et l'échec du traitement. Bien que des passages d'aiguille supplémentaires sous différents angles puissent augmenter l'efficacité de l'ablation du kyste, cela augmentera également l'incidence des événements indésirables. Par conséquent, une deuxième ponction à l'aiguille ne peut être envisagée que lorsque le risque d'événements indésirables semble faible.

L'efficacité relative de la procédure est liée au degré de contact entre l'agent ablatif et l'épithélium du kyste. Cependant, il est important de maintenir l'aiguille dans le plan visuel et dans la cavité du kyste pendant toute la procédure. Toutes les techniques décrites ci-dessus sont des mesures de traitement standard offertes aux patients subissant une ablation à l'éthanol guidée par EUS de kystes pancréatiques.

Agents ablatifs :

1. Éthanol : une concentration de 80 à 99 % peut être utilisée.
2. Paclitaxel : En raison de la viscosité élevée de son cosolvant (huile de ricin), la solution de paclitaxel doit être diluée 1:1 dans une solution saline normale à 0,9 % pour obtenir une dose finale de 3 mg/mL. Cependant, si l'agent est disponible dans un format moins visqueux (micelle polymère), il peut être utilisé sans dilution (concentration de dose de 6 mg/mL).

Suivi:

1. Les patients seront admis pendant la nuit pour observation et gardés à zéro par la bouche. Une numération globulaire complète et le taux d'amylase sérique seront vérifiés le lendemain et les patients seront renvoyés chez eux s'ils sont cliniquement en bonne santé, sans signe de pancréatite ou d'autres événements indésirables et peuvent tolérer un régime alimentaire faible en gras. Les patients se verront prescrire de la ciprofloxacine orale 500 mg à prendre deux fois par jour pendant trois jours. Il s'agira d'un suivi conforme aux normes de soins.
2. Un scanner de l'abdomen sera obtenu à 3 mois pour évaluer la réponse au traitement. S'il n'y a pas de changement dans la taille du kyste, d'autres tomodensitogrammes seront programmés tous les 3 mois avec une autre tentative d'ablation du kyste guidée par EUS. S'il y a une résolution complète ou partielle du kyste, des tomodensitogrammes de suivi seront obtenus tous les 6 mois. Si la résolution complète est documentée sur deux tomodensitogrammes, le patient sera programmé pour des tomodensitogrammes annuels. Il s'agira d'un suivi conforme aux normes de soins. 3. Les patients présentant une résolution persistante ou partielle du kyste malgré deux séances de traitement ablatif seront référés à un chirurgien pancréatique pour consultation. Si les patients sont des candidats chirurgicaux à haut risque, la surveillance par EUS et imagerie en coupe sera poursuivie conformément aux directives de la Société internationale de pancréatologie. Il s'agira d'un suivi conforme aux normes de soins. 4. Définitions : À l'aide de tomodensitogrammes multi-détecteurs et d'un logiciel spécialisé, le volume d'origine (OV) du kyste sera calculé par le radiologue. La résolution complète sera définie comme le kyste étant non visible ou moins de 5 % de l'OV sur le CT de suivi ; La résolution partielle du kyste sera définie comme une diminution de taille de 5 à 25 % de l'OV et le kyste sera défini comme persistant si > 25 % de l'OV.