Ablacja guzów torbieli trzustki pod kontrolą EUS

Wizyta 1 dla wszystkich uczestników będzie polegać na przejrzeniu formularza Świadomej Zgody i rozmowie z pacjentem na temat badania. Jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, zostanie poproszony o podpisanie formularza, a jego kopia zostanie mu przekazana do dokumentacji. Zostanie to przeprowadzone w dniu zabiegu endoskopowego, zanim uczestnik znajdzie się w znieczuleniu. Zapewnione leczenie będzie standardową opieką oferowaną pacjentom ze zmianami torbielowatymi trzustki (PCL) zainteresowanymi poddaniem się ablacji etanolem pod kontrolą EUS.

MRI jamy brzusznej zostanie uzyskane jako miara wyjściowa w celu określenia wielkości torbieli trzustki i potwierdzenia diagnozy.

Przed przystąpieniem do jakiejkolwiek ablacji podczas poprzedniej sesji EUS zostanie pobrana próbka płynu z torbieli w celu sprawdzenia mucyny, lepkości, antygenu rakowo-płodowego (CEA) (>200U/L=torbiel śluzowa), amylazy i, jeśli to konieczne, analizy markerów molekularnych. Po stwierdzeniu, że PCL ma potencjał złośliwości, pacjent zostanie wybrany do ablacji pod kontrolą EUS. Wszyscy pacjenci otrzymają dożylną dawkę cyprofloksacyny 500 mg na 30 minut przed ablacją. Te środki oceny i leczenia są standardem opieki dla każdego pacjenta ze zmianą torbieli trzustki poddawanej ablacji etanolem pod kontrolą EUS.

Technika zabiegu: Wszystkie zabiegi zostaną przeprowadzone przy użyciu echoendoskopu krzywoliniowego. Po zidentyfikowaniu torbieli do ablacji zostanie ona nakłuta igłą 22G. Po częściowym opróżnieniu torbieli wykonuje się wstrzyknięcie objętości alkoholu równej ilości aspirowanej, a następnie cystę płucze się przez 3 do 5 minut, naprzemiennie wypełniając i opróżniając jamę. Wstrzyknięty etanol zostanie następnie ewakuowany pod koniec płukania, pozostawiając tylko tyle płynu, aby obrysować ubytek. Drugi środek ablacyjny, taki jak paklitaksel, jest następnie wstrzykiwany i pozostawiany w jamie torbieli; wstrzyknięta objętość nie powinna przekraczać objętości zasysanego płynu. Końcówka igły musi być ostrożnie utrzymywana w torbieli, aby uniknąć uszkodzenia miąższu lub wycieku ze ściany torbieli. Po zakończeniu zabiegu igła zostanie usunięta z jamy torbieli. Jeśli torbiel nie powraca do pierwotnego rozmiaru podczas wstrzykiwania etanolu, należy unikać energicznego płukania i aspiracji ze względu na prawdopodobne połączenie z głównym przewodem trzustkowym.

U pacjentów z wielomiejscowymi torbielami pojedyncze wstrzyknięcie może nie zapewnić wystarczającej dawki leku do wszystkich miejsc w obrębie torbieli. Ważne jest określenie optymalnego kąta, pod jakim można wprowadzić igłę do maksymalnej liczby docelowych miejsc. Gdy na obrazie endosonograficznym nie można uwidocznić wszystkich nakłutych miejsc, wskazane może być przejście igły przez przegrodę. Jednoczesne zapadanie się miejsc w poprzek przegrody podczas ewakuacji płynu z torbieli i rozprzestrzenianie się pęcherzyków echogenicznych przez przegrodę podczas wstrzykiwania środków ablacyjnych wskazuje na dobrą dystrybucję środka ablacyjnego do miejsc. Jest to ważne, ponieważ pominięcie lokuły może spowodować odrost torbieli i niepowodzenie leczenia. Podczas gdy dodatkowa igła przechodzi pod różnymi kątami, może zwiększyć skuteczność ablacji torbieli, ale zwiększy również częstość występowania działań niepożądanych. Dlatego drugie nakłucie igłą można rozważyć tylko wtedy, gdy ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wydaje się niskie.

Względna skuteczność zabiegu zależy od stopnia kontaktu środka ablacyjnego z nabłonkiem torbieli. Istotne jest jednak utrzymanie igły w płaszczyźnie widzenia oraz w jamie torbieli przez cały czas trwania zabiegu. Wszystkie opisane powyżej techniki stanowią standardowe postępowanie lecznicze oferowane pacjentom poddawanym ablacji etanolowej torbieli trzustki pod kontrolą EUS.

Środki ablacyjne:

1. Etanol: można stosować stężenie 80-99%.
2. Paklitaksel: Ze względu na dużą lepkość współrozpuszczalnika (oleju rycynowego) roztwór paklitakselu należy rozcieńczyć w stosunku 1:1 w 0,9% roztworze soli fizjologicznej, aby uzyskać końcowe stężenie dawki wynoszące 3 mg/ml. Jeśli jednak środek jest dostępny w postaci mniej lepkiej (micele polimerowe), można go stosować bez rozcieńczania (stężenie dawki 6 mg/ml).

Podejmować właściwe kroki:

1. Pacjenci będą przyjmowani na noc na obserwację i trzymani w stanie zerowym doustnie. Pełna morfologia krwi i poziom amylazy w surowicy zostaną sprawdzone następnego dnia, a pacjenci zostaną wypisani do domu, jeśli stan kliniczny będzie dobry, bez objawów zapalenia trzustki lub innych zdarzeń niepożądanych i będą tolerować dietę niskotłuszczową. Pacjentom zostanie przepisana doustna cyprofloksacyna w dawce 500 mg dwa razy dziennie przez trzy dni. Będzie to kontynuacja standardowej opieki.
2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej zostanie wykonana po 3 miesiącach w celu oceny odpowiedzi na leczenie. Jeśli nie ma zmiany wielkości torbieli, kolejne badania CT zostaną zaplanowane w odstępach 3-miesięcznych z kolejną próbą ablacji torbieli pod kontrolą EUS. W przypadku całkowitego lub częściowego ustąpienia torbieli, kolejne badania TK będą wykonywane co 6 miesięcy. Jeśli całkowite ustąpienie choroby zostanie udokumentowane na dwóch tomografiach komputerowych, pacjent zostanie skierowany na coroczne tomografie komputerowe. Będzie to kontynuacja standardowej opieki. 3. Pacjenci z trwałym lub tylko częściowym ustąpieniem torbieli pomimo dwóch zabiegów ablacyjnych kierowani są do chirurga trzustki na konsultację. Jeśli pacjenci są kandydatami do operacji wysokiego ryzyka, nadzór za pomocą EUS i obrazowania przekrojowego będzie kontynuowany zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Pankreatologicznego. Będzie to kontynuacja standardowej opieki. 4. Definicje: Korzystając z wielorzędowej tomografii komputerowej i specjalistycznego oprogramowania, radiolog obliczy pierwotną objętość (OV) torbieli. Całkowite ustąpienie zostanie zdefiniowane jako niewidoczność torbieli lub mniej niż 5% OV w kontrolnym tomografii komputerowej; Częściowe ustąpienie torbieli zostanie zdefiniowane jako zmniejszenie rozmiaru o 5-25% OV, a torbiel zostanie zdefiniowana jako Trwała, jeśli > 25% OV.