Ablazione EUS-guidata delle neoplasie della cisti pancreatica

La visita 1 per tutti i partecipanti consisterà nell'esaminare il modulo di consenso informato e parlare con il paziente dello studio. Se il paziente accetta di partecipare, gli verrà chiesto di firmare il modulo e gli verrà consegnata una copia per sua documentazione. Questo sarà condotto durante il giorno della procedura endoscopica prima che il partecipante sia sotto anestesia. Il trattamento fornito sarà lo standard di cura offerto ai pazienti con lesioni cistiche pancreatiche (PCL) interessati a sottoporsi ad ablazione con etanolo guidata da EUS.

Una risonanza magnetica dell'addome sarà ottenuta come misura di base per determinare la dimensione della cisti pancreatica e confermare la diagnosi.

Prima di intraprendere qualsiasi ablazione, il fluido cistico verrà campionato in una precedente sessione EUS per verificare la presenza di mucina, viscosità, antigene carcinoembrionale (CEA) (>200U/L=cisti mucinosa), amilasi e, se necessario, analisi dei marcatori molecolari. Una volta determinato che un LCP ha un potenziale maligno, il paziente verrà selezionato per l'ablazione EUS-guidata. Tutti i pazienti riceveranno una dose di ciprofloxacina per via endovenosa 500 mg 30 minuti prima dell'ablazione. Queste misure di valutazione e trattamento sono standard di cura per qualsiasi paziente con lesione cistica pancreatica sottoposta ad ablazione con etanolo guidata da EUS.

Tecnica procedurale: tutte le procedure verranno eseguite utilizzando un ecoendoscopio curvilineo. Una volta identificata una cisti per l'ablazione, verrà perforata utilizzando un ago da 22G. Dopo l'evacuazione subtotale della cisti, si esegue l'iniezione con un volume di alcol pari alla quantità aspirata e si lava la cisti per 3-5 minuti, riempiendo e svuotando alternativamente la cavità. L'etanolo iniettato verrà quindi evacuato al termine del lavaggio, lasciando appena sufficiente fluido per delineare la cavità. Un secondo agente ablativo come il paclitaxel viene quindi iniettato e lasciato nella cavità cistica; il volume iniettato non deve superare il volume del fluido aspirato. La punta dell'ago deve essere mantenuta con cura all'interno della cisti per evitare lesioni parenchimali o perdite dalla parete della cisti. Al termine della procedura, l'ago verrà rimosso dalla cavità cistica. Quando una cisti non viene ripristinata alla sua dimensione originale durante l'iniezione di etanolo, il lavaggio e l'aspirazione energici devono essere evitati a causa della probabile comunicazione con il dotto pancreatico principale.

Nei pazienti con cisti multiloculate, una singola iniezione potrebbe non fornire una somministrazione sufficiente del farmaco a tutte le locule all'interno di una cisti. È importante determinare l'angolo ottimale al quale l'ago può essere introdotto nel numero massimo di loculi mirati. Quando tutte le locule perforate non possono essere visualizzate sull'immagine endosonografica, può essere indicato il passaggio dell'ago attraverso un setto. Il collasso simultaneo delle locule attraverso il setto durante l'evacuazione del fluido cistico e la diffusione di bolle ecogene attraverso il setto durante l'iniezione di agenti ablativi sono un'indicazione di una buona distribuzione dell'agente ablativo nelle locule. Questo è importante in quanto una locula mancata può causare la ricrescita della cisti e il fallimento del trattamento. Mentre l'ago aggiuntivo passa attraverso diverse angolazioni può aumentare l'efficacia dell'ablazione della cisti, aumenterà anche l'incidenza di eventi avversi. Pertanto una seconda puntura dell'ago può essere presa in considerazione solo quando il rischio di eventi avversi appare basso.

L'efficacia relativa della procedura è correlata al grado di contatto tra l'agente ablativo e l'epitelio cistico. Tuttavia, è importante mantenere l'ago nel piano visivo e all'interno della cavità cistica durante l'intera procedura. Tutte le tecniche sopra descritte sono misure terapeutiche standard offerte ai pazienti sottoposti ad ablazione con etanolo guidata da EUS delle cisti pancreatiche.

Agenti ablativi:

1. Etanolo: può essere utilizzata una concentrazione dell'80-99%.
2. Paclitaxel: a causa dell'elevata viscosità del suo cosolvente (olio di ricino), la soluzione di paclitaxel deve essere diluita 1:1 in soluzione fisiologica allo 0,9% per ottenere una concentrazione della dose finale di 3 mg/mL. Tuttavia, se l'agente è disponibile in un formato meno viscoso (micella polimerica), può essere utilizzato senza diluizione (una concentrazione della dose di 6 mg/mL).

Seguito:

1. I pazienti saranno ricoverati durante la notte per l'osservazione e tenuti a zero per via orale. Il giorno successivo verranno controllati un emocromo completo e il livello di amilasi sierica e i pazienti verranno dimessi a casa se clinicamente sani, senza evidenza di pancreatite o altri eventi avversi e in grado di tollerare una dieta a basso contenuto di grassi. Ai pazienti verrà prescritta ciprofloxacina orale 500 mg da assumere due volte al giorno per tre giorni. Questo sarà il follow-up standard di cura.
2. A 3 mesi verrà eseguita una TC dell'addome per valutare la risposta al trattamento. Se non vi è alcun cambiamento nelle dimensioni della cisti, verranno programmate ulteriori scansioni TC a intervalli di 3 mesi con un altro tentativo di ablazione della cisti guidata da EUS. Se c'è una risoluzione completa o parziale della cisti, le scansioni TC di follow-up saranno ottenute a intervalli di 6 mesi. Se la risoluzione completa è documentata su due scansioni TC, il paziente verrà programmato per scansioni TC annuali. Questo sarà il follow-up standard di cura. 3. I pazienti con risoluzione della cisti persistente o solo parziale nonostante due sessioni di trattamento ablativo verranno indirizzati a un chirurgo pancreatico per un consulto. Se i pazienti sono candidati chirurgici ad alto rischio, la sorveglianza mediante EUS e l'imaging trasversale continueranno secondo le linee guida della International Society of Pancreatology. Questo sarà il follow-up standard di cura. 4. Definizioni: utilizzando scansioni TC multi-detettore e software specializzato, il radiologo calcolerà il volume originale (OV) della cisti. La risoluzione completa sarà definita come la cisti non visibile o inferiore al 5% dell'OV alla TC di follow-up; La risoluzione parziale della cisti sarà definita come una diminuzione delle dimensioni del 5-25% dell'OV e la cisti sarà definita Persistente se > 25% dell'OV.