Ablação guiada por USE de neoplasias de cisto pancreático

A visita 1 para todos os participantes consistirá em examinar o formulário de Consentimento Livre e Esclarecido e conversar com o paciente sobre o estudo. Caso o paciente concorde em participar, será solicitado que ele assine o formulário, sendo-lhe entregue uma cópia para seu arquivo. Isso será realizado durante o dia do procedimento endoscópico antes que o participante esteja sob anestesia. O tratamento fornecido será o padrão de atendimento oferecido a pacientes com lesões de cisto pancreático (LCP) interessados ​​em se submeter à ablação com etanol guiada por EUS.

Uma ressonância magnética do abdome será obtida como medida inicial para determinar o tamanho do cisto pancreático e confirmar o diagnóstico.

Antes de realizar qualquer ablação, o fluido do cisto será amostrado em uma sessão EUS anterior para verificar mucina, viscosidade, antígeno carcinoembrionário (CEA) (> 200U/L = cisto mucinoso), amilase e, se necessário, análise de marcador molecular. Uma vez que um PCL é determinado como tendo um potencial maligno, o paciente será selecionado para ablação guiada por EUS. Todos os pacientes receberão uma dose de ciprofloxacino 500mg endovenoso 30 minutos antes da ablação. Essas medidas de avaliação e tratamento são padrão de atendimento para qualquer paciente com lesão de cisto pancreático submetido a ablação com etanol guiada por EUS.

Técnica de procedimento: Todos os procedimentos serão realizados usando um ecoendoscópio curvilíneo. Uma vez que um cisto é identificado para ablação, ele será perfurado com uma agulha 22G. Após a evacuação subtotal do cisto, realiza-se a injeção com volume de álcool igual à quantidade aspirada, e o cisto será lavado por 3 a 5 minutos, preenchendo e esvaziando alternadamente a cavidade. O etanol injetado será então evacuado no final da lavagem, deixando apenas fluido suficiente para delinear a cavidade. Um segundo agente ablativo, como o paclitaxel, é então injetado e deixado na cavidade do cisto; o volume injetado não deve exceder o volume de fluido aspirado. A ponta da agulha deve ser cuidadosamente mantida dentro do cisto para evitar lesão do parênquima ou vazamento da parede do cisto. Após a conclusão do procedimento, a agulha será removida da cavidade do cisto. Quando um cisto não é restaurado ao seu tamanho original durante a injeção de etanol, lavagem vigorosa e aspiração devem ser evitadas devido à provável comunicação com o ducto pancreático principal.

Em pacientes com cistos multiloculados, uma única injeção pode não fornecer administração suficiente do fármaco para todos os lóculos dentro de um cisto. É importante determinar o ângulo ideal no qual a agulha pode ser introduzida no número máximo de lóculos alvo. Quando todos os lóculos perfurados não podem ser visualizados na imagem endossonográfica, a passagem da agulha através de uma septação pode ser indicada. O colapso simultâneo dos lóculos através do septo durante a evacuação do fluido do cisto e a disseminação de bolhas ecogênicas através da septação durante a injeção de agentes ablativos são indicações de boa distribuição do agente ablativo nos lóculos. Isso é importante, pois um lóculo perdido pode resultar no crescimento do cisto e na falha do tratamento. Embora agulhas adicionais passem por ângulos diferentes possam aumentar a eficácia da ablação do cisto, também aumentará a incidência de eventos adversos. Portanto, uma segunda punção com agulha pode ser considerada apenas quando o risco de eventos adversos parece baixo.

A eficácia relativa do procedimento está relacionada ao grau de contato entre o agente ablativo e o epitélio do cisto. No entanto, é importante manter a agulha no plano visual e dentro da cavidade do cisto durante todo o procedimento. Todas as técnicas descritas acima são medidas de tratamento padrão oferecidas a pacientes submetidos à ablação de cistos pancreáticos guiada por EUS.

Agentes ablativos:

1. Etanol: pode ser utilizada concentração de 80-99%.
2. Paclitaxel: Devido à alta viscosidade de seu co-solvente (óleo de rícino), a solução de paclitaxel deve ser diluída 1:1 em solução salina normal a 0,9% para produzir uma concentração final da dose de 3mg/mL. Entretanto, se o agente estiver disponível em formato menos viscoso (micela polimérica), pode ser utilizado sem diluição (concentração da dose de 6mg/mL).

Seguir:

1. Os pacientes serão internados durante a noite para observação e mantidos nulos por via oral. Um hemograma completo e o nível de amilase sérica serão verificados no dia seguinte e os pacientes receberão alta se clinicamente bem, sem evidência de pancreatite ou outros eventos adversos e puderem tolerar uma dieta com baixo teor de gordura. Os pacientes receberão ciprofloxacina 500 mg via oral duas vezes ao dia durante três dias. Este será o acompanhamento padrão de atendimento.
2. Uma TC do abdome será obtida em 3 meses para avaliar a resposta ao tratamento. Se não houver alteração no tamanho do cisto, outras tomografias serão agendadas em intervalos de 3 meses com outra tentativa de ablação do cisto guiada por EUS. Se houver resolução completa ou parcial do cisto, as tomografias computadorizadas de acompanhamento serão obtidas em intervalos de 6 meses. Se a resolução completa for documentada em duas tomografias computadorizadas, o paciente será agendado para exames anuais de tomografia computadorizada. Este será o acompanhamento padrão de atendimento. 3. Pacientes com resolução persistente ou apenas parcial do cisto, apesar de duas sessões de tratamento ablativo, serão encaminhados a um cirurgião pancreático para consulta. Se os pacientes forem candidatos cirúrgicos de alto risco, a vigilância por EUS e imagens transversais será continuada de acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional de Pancreatologia. Este será o acompanhamento padrão de atendimento. 4. Definições: Usando tomografias computadorizadas multidetectores e software especializado, o volume original (VO) do cisto será calculado pelo radiologista. A resolução completa será definida como o cisto sendo não visível ou menos de 5% do VO na TC de acompanhamento; A resolução parcial do cisto será definida como diminuição do tamanho em 5-25% do VO e o cisto será definido como persistente se > 25% do VO.