Ablace novotvarů pankreatické cysty vedená EUS

Návštěva 1 pro všechny účastníky bude sestávat z procházení formuláře informovaného souhlasu a rozhovoru s pacientem o studii. Pokud pacient s účastí souhlasí, bude požádán, aby formulář podepsal, a jeho kopie mu bude dána pro jeho evidenci. To bude provedeno během dne endoskopického výkonu před tím, než bude účastník v anestezii. Poskytovaná léčba bude standardní péče, která je nabízena pacientům s lézemi pankreatických cyst (PCL), kteří mají zájem podstoupit etanolovou ablaci řízenou EUS.

MRI břicha bude získáno jako základní měření pro určení velikosti pankreatické cysty a potvrzení diagnózy.

Před provedením jakékoli ablace bude při předchozím EUS sezení odebrán vzorek tekutiny z cysty pro kontrolu mucinu, viskozity, karcinoembryonálního antigenu (CEA) (>200U/l=mucinózní cysta), amylázy a v případě potřeby analýzy molekulárních markerů. Jakmile se zjistí, že PCL má maligní potenciál, pacient bude vybrán k ablaci řízené EUS. Všichni pacienti dostanou dávku ciprofloxacinu 500 mg intravenózně 30 minut před ablací. Tato hodnotící a léčebná opatření jsou standardem péče o každého pacienta s lézí pankreatické cysty, který podstupuje EUS řízenou etanolovou ablaci.

Procedurální technika: Všechny procedury budou prováděny pomocí křivočarého echoendoskopu. Jakmile je cysta identifikována pro ablaci, bude propíchnuta pomocí jehly 22G. Po mezisoučtové evakuaci cysty se provede injekce s objemem alkoholu, který se rovná nasátému množství, a cysta se 3 až 5 minut proplachuje, střídavě se naplní a vyprázdní dutina. Injikovaný etanol bude poté na konci výplachu evakuován, přičemž zůstane pouze tolik tekutiny, aby bylo možné vymezit dutinu. Potom je injikováno druhé ablační činidlo, jako je paclitaxel, a ponecháno v dutině cysty; vstřikovaný objem by neměl překročit objem nasáté tekutiny. Špička jehly musí být pečlivě udržována v cystě, aby nedošlo k poranění parenchymu nebo úniku stěny cysty. Po dokončení postupu bude jehla odstraněna z dutiny cysty. Pokud se cysta neobnoví do své původní velikosti během injekce etanolu, je třeba se vyhnout intenzivní laváži a aspiraci kvůli pravděpodobné komunikaci s hlavním pankreatickým vývodem.

U pacientů s multilokulovanými cystami nemusí jediná injekce zajistit dostatečné dodání léku do všech lokules v cystě. Je důležité určit optimální úhel, pod kterým lze jehlu zavést do maximálního počtu cílených lokul. Když nelze na endosonografickém snímku zobrazit všechna propíchnutá ložiska, může být indikován průchod jehly přes septi. Současné zhroucení ložisek přes septum během evakuace tekutiny z cysty a šíření echogenních bublin přes septu během injekce ablačních činidel jsou známkou dobré distribuce ablačního činidla do lokul. To je důležité, protože vynechání lokula může vést k opětovnému růstu cysty a selhání léčby. Zatímco další průchod jehly různými úhly může zvýšit účinnost ablace cysty, zvýší se také výskyt nežádoucích účinků. Proto lze o druhém vpichu jehly uvažovat pouze tehdy, když se riziko nežádoucích účinků jeví jako nízké.

Relativní účinnost postupu souvisí se stupněm kontaktu mezi ablačním činidlem a epitelem cysty. Je však důležité udržovat jehlu v zorné rovině a uvnitř dutiny cysty během celého výkonu. Všechny výše popsané techniky jsou standardní léčebná opatření nabízená pacientům podstupujícím EUS řízenou etanolovou ablaci pankreatických cyst.

Ablativní látky:

1. Ethanol: může být použita koncentrace 80-99 %.
2. Paklitaxel: Kvůli vysoké viskozitě jeho spolurozpouštědla (ricinového oleje) musí být roztok paklitaxelu zředěn v poměru 1:1 v 0,9% normálním fyziologickém roztoku, aby se dosáhlo konečné dávky koncentrace 3 mg/ml. Pokud je však činidlo dostupné v méně viskózním formátu (polymerní micela), lze jej použít bez ředění (koncentrace dávky 6 mg/ml).

Následovat:

1. Pacienti budou přijati přes noc k pozorování a ústy budou žádní. Následující den bude zkontrolován kompletní krevní obraz a hladina sérové ​​amylázy a pacienti budou propuštěni domů, pokud jsou klinicky v pořádku, bez známek pankreatitidy nebo jiných nežádoucích příhod a mohou tolerovat nízkotučnou dietu. Pacientům bude předepsán perorální ciprofloxacin 500 mg užívaný dvakrát denně po dobu tří dnů. Toto bude následná standardní péče.
2. CT břicha bude provedeno po 3 měsících k posouzení odpovědi na léčbu. Pokud nedojde ke změně velikosti cysty, budou naplánována další CT vyšetření ve 3měsíčních intervalech s dalším pokusem o ablaci cysty řízenou EUS. Pokud dojde k úplnému nebo částečnému vymizení cysty, budou se v 6měsíčních intervalech provádět kontrolní CT snímky. Pokud je úplné vyřešení zdokumentováno na dvou CT vyšetřeních, pak bude u pacienta naplánováno roční CT vyšetření. Toto bude následná standardní péče. 3. Pacienti s přetrvávajícím nebo jen částečným ústupem cysty navzdory dvěma ablativním léčebným sezením budou odesláni ke konzultaci ke pankreatickému chirurgovi. Pokud jsou pacienti vysoce rizikovými kandidáty chirurgického zákroku, bude sledování pomocí EUS a průřezové zobrazování pokračovat podle pokynů Mezinárodní společnosti pankreatologie. Toto bude následná standardní péče. 4. Definice: Pomocí multidetektorových CT skenů a specializovaného softwaru radiolog vypočítá původní objem (OV) cysty. Úplné rozlišení bude definováno jako cysta neviditelná nebo méně než 5 % OV na kontrolním CT; Částečné vymizení cysty bude definováno jako zmenšení velikosti o 5-25 % OV a cysta bude definována jako perzistentní, pokud je > 25 % OV.