EUS-guided ablation av pankreatiska cysta neoplasmer

Besök 1 för alla deltagare kommer att bestå av att gå igenom formuläret för informerat samtycke och prata med patienten om studien. Om patienten går med på att delta kommer han/hon att bli ombedd att underteckna formuläret och en kopia kommer att ges till honom/henne för hans/hennes register. Detta kommer att utföras under dagen för den endoskopiska proceduren innan deltagaren är under narkos. Behandlingen som tillhandahålls kommer att vara standardvård som erbjuds patienter med pankreatiska cystalesioner (PCL) som är intresserade av att genomgå EUS-vägledd etanolablation.

En MRT av buken kommer att erhållas som baslinjemått för att bestämma storleken på bukspottkörtelcystan och bekräfta diagnosen.

Innan någon ablation utförs, kommer cystvätskan att tas vid en tidigare EUS-session för att kontrollera mucin, viskositet, carcinoembryonalt antigen (CEA) (>200U/L=mucinös cysta), amylas och vid behov molekylär marköranalys. När en PCL har fastställts ha en malign potential kommer patienten att väljas ut för EUS-vägledd ablation. Alla patienter kommer att få en dos av intravenös ciprofloxacin 500 mg 30 minuter före ablationen. Dessa utvärderings- och behandlingsåtgärder är standardvård för alla patienter med bukspottkörtelcystor som genomgår EUS-guided etanolablation.

Procedurteknik: Alla procedurer kommer att utföras med ett kurvlinjärt ekoendoskop. När en cysta har identifierats för ablation kommer den att punkteras med en 22G-nål. Efter subtotal evakuering av cystan, injektion utförs med en volym alkohol som är lika med den aspirerade kvantiteten, och cystan kommer att sköljas i 3 till 5 minuter, alternativt fylla och tömma kaviteten. Den injicerade etanolen kommer sedan att evakueras i slutet av sköljningen, vilket lämnar precis tillräckligt med vätska för att skissera kaviteten. Ett andra ablativt medel såsom paklitaxel injiceras sedan och lämnas kvar i cystahålan; volymen som injiceras bör inte överstiga volymen av aspirerad vätska. Nålspetsen måste hållas noggrant inuti cystan för att undvika parenkymskada eller läckage av cystaväggen. När proceduren är klar kommer nålen att tas bort från cystahålan. När en cysta inte återställs till sin ursprungliga storlek under etanolinjektion, måste kraftig sköljning och aspiration undvikas på grund av trolig kommunikation med den huvudsakliga pankreaskanalen.

Hos patienter med multi-lokulerade cystor kan det hända att en enda injektion inte ger tillräcklig läkemedelstillförsel till alla locules inom en cysta. Det är viktigt att bestämma den optimala vinkeln vid vilken nålen kan införas i det maximala antalet riktade lokuler. När alla punkterade locules inte kan visualiseras på endosonografisk bild, kan nålpassage över en septation indikeras. Den samtidiga kollapsen av locules över septum under cystavätskeevakuering och spridning av ekogena bubblor över septationen under injektion av ablativa medel är en indikation på god fördelning av det ablativa medlet in i lokulerna. Detta är viktigt eftersom ett missat locule kan resultera i cystaåterväxt och behandlingsmisslyckande. Även om ytterligare nålar passerar genom olika vinklar kan öka effektiviteten av cystablation, kommer det också att öka förekomsten av biverkningar. Därför kan en andra nålpunktion endast övervägas när risken för biverkningar verkar låg.

Procedurens relativa effektivitet är relaterad till graden av kontakt mellan det ablativa medlet och cystepitelet. Det är dock viktigt att hålla nålen i synplanet och i cystahålan under hela proceduren. Alla tekniker som beskrivs ovan är standardbehandlingsåtgärder som erbjuds patienter som genomgår EUS-vägledd etanolablation av bukspottkörtelcystor.

Ablativa medel:

1. Etanol: koncentration på 80-99% kan användas.
2. Paklitaxel: På grund av den höga viskositeten hos dess hjälplösningsmedel (ricinolja) måste paklitaxellösningen spädas 1:1 i 0,9 % normal koksaltlösning för att ge en slutlig doskoncentration på 3 mg/ml. Men om medlet är tillgängligt i ett mindre viskös format (polymer micelle) kan det användas utan utspädning (en doskoncentration på 6 mg/ml).

Uppföljning:

1. Patienterna kommer att läggas in över natten för observation och hållas noll genom munnen. Ett fullständigt blodvärde och serumamylasnivå kommer att kontrolleras nästa dag och patienter kommer att skrivas ut hem om de är kliniskt bra, utan tecken på pankreatit eller andra biverkningar och kan tolerera en diet med låg fetthalt. Patienterna kommer att ordineras oralt ciprofloxacin 500 mg som ska tas två gånger om dagen i tre dagar. Detta kommer att vara standard-of-care uppföljning.
2. En CT av buken kommer att göras efter 3 månader för att bedöma behandlingssvaret. Om det inte finns någon förändring i storleken på cystan, kommer ytterligare datortomografi att schemaläggas med 3 månaders intervall med ytterligare ett försök till EUS-vägd cystablation. Om det finns fullständig eller partiell upplösning av cystor, kommer uppföljande CT-skanningar att göras med 6 månaders intervall. Om fullständig upplösning dokumenteras på två datortomografi, kommer patienten att schemaläggas för årliga datortomografi. Detta kommer att vara standard-of-care uppföljning. 3. Patienter med ihållande eller endast partiell upplösning av cystor trots två ablativa behandlingstillfällen kommer att remitteras till en bukspottkörtelkirurg för konsultation. Om patienterna är högriskkandidater för kirurgi, kommer övervakning av EUS och tvärsnittsavbildning att fortsätta enligt International Society of Pancreatologys riktlinjer. Detta kommer att vara standard-of-care uppföljning. 4. Definitioner: Med hjälp av multi-detektor CT-skanningar och specialiserad programvara kommer den ursprungliga volymen (OV) av cystan att beräknas av radiologen. Fullständig upplösning kommer att definieras som att cystan är osynlig eller mindre än 5 % av OV vid uppföljande CT; Partiell upplösning av cystan kommer att definieras som minskning i storlek med 5-25 % av OV och cystan kommer att definieras som persistent om > 25 % OV.