EUS-veiledet ablasjon av bukspyttkjertelcysteneoplasmer

Besøk 1 for alle deltakere vil bestå av å gå gjennom skjemaet for informert samtykke og snakke med pasienten om studien. Dersom pasienten samtykker i å delta, vil han/hun bli bedt om å signere skjemaet, og en kopi vil bli gitt til ham/henne for hans/hennes journal. Dette vil bli utført i løpet av dagen for den endoskopiske prosedyren før deltakeren er under anestesi. Behandlingen som gis vil være standardbehandling som tilbys pasienter med bukspyttkjertelcystelesjoner (PCL) som er interessert i å gjennomgå EUS-veiledet etanolablasjon.

En MR av abdomen vil bli tatt som baselinemål for å bestemme størrelsen på bukspyttkjertelcysten og bekrefte diagnosen.

Før en eventuell ablasjon foretas, vil cystevæsken tas prøve ved en tidligere EUS-sesjon for å sjekke for mucin, viskositet, karsinoembryonalt antigen (CEA) (>200U/L=slimaktig cyste), amylase og om nødvendig molekylær markøranalyse. Når en PCL er fastslått å ha et malignt potensial, vil pasienten bli valgt for EUS-veiledet ablasjon. Alle pasienter vil få en dose intravenøs ciprofloksacin 500 mg 30 minutter før ablasjonen. Disse evaluerings- og behandlingstiltakene er standardbehandling for enhver pasient med bukspyttkjertelcystelesjon som gjennomgår EUS-veiledet etanolablasjon.

Prosedyreteknikk: Alle prosedyrer vil bli utført med et krumlinjet ekkoendoskop. Når en cyste er identifisert for ablasjon, vil den bli punktert med en 22G-nål. Etter subtotal evakuering av cysten, injiseres det med et volum alkohol som er lik den aspirerte mengden, og cysten skylles i 3 til 5 minutter, alternativt fylles og tømmes hulrommet. Den injiserte etanolen vil deretter bli evakuert ved slutten av skyllingen, og etterlate akkurat nok væske til å skissere hulrommet. Et andre ablativt middel slik som paklitaksel injiseres deretter og etterlates i cystehulen; volumet som injiseres bør ikke overstige volumet av aspirert væske. Nålespissen må holdes nøye inne i cysten for å unngå parenkymskade eller lekkasje av cysteveggen. Når prosedyren er fullført, vil nålen bli fjernet fra cystehulen. Når en cyste ikke gjenopprettes til sin opprinnelige størrelse under etanolinjeksjon, må kraftig skylling og aspirasjon unngås på grunn av sannsynlig kommunikasjon med hovedkanalen i bukspyttkjertelen.

Hos pasienter med multi-lokulerte cyster kan det hende at en enkelt injeksjon ikke gir tilstrekkelig medikamenttilførsel til alle lokulene i en cyste. Det er viktig å bestemme den optimale vinkelen når nålen kan innføres i det maksimale antallet målrettede lokuler. Når alle punkterte lokuler ikke kan visualiseres på endosonografisk bilde, kan nålepassasje over en septasjon være indikert. Den samtidige kollapsen av lokulene over skilleveggen under evakuering av cystevæske og spredning av ekkogene bobler over septasjonen under injeksjon av ablative midler er indikasjoner på god fordeling av ablasjonsmidlet inn i lokulaene. Dette er viktig ettersom et savnet locule kan føre til cyste-tilvekst og behandlingssvikt. Selv om ekstra nål passerer gjennom forskjellige vinkler kan øke effektiviteten av cysteablasjon, vil det også øke forekomsten av uønskede hendelser. Derfor kan en ny nålepunktur kun vurderes når risikoen for uønskede hendelser synes lav.

Den relative effektiviteten av prosedyren er relatert til graden av kontakt mellom det ablative middelet og cysteepitelet. Det er imidlertid viktig å opprettholde nålen i det visuelle planet og i cystehulen under hele prosedyren. Alle teknikkene beskrevet ovenfor er standardbehandlingstiltak som tilbys til pasienter som gjennomgår EUS-veiledet etanolablasjon av bukspyttkjertelcyster.

Ablative midler:

1. Etanol: konsentrasjon på 80-99 % kan brukes.
2. Paklitaksel: På grunn av den høye viskositeten til dets medløsningsmiddel (ricinusolje) må paklitakselløsningen fortynnes 1:1 i 0,9 % vanlig saltvann for å gi en endelig dosekonsentrasjon på 3 mg/ml. Imidlertid, hvis midlet er tilgjengelig i et mindre viskøst format (polymer micelle), kan det brukes uten fortynning (en dosekonsentrasjon på 6 mg/ml).

Følge opp:

1. Pasienter vil bli lagt inn over natten for observasjon og holdes null gjennom munnen. En fullstendig blodtelling og serumamylasenivå vil bli kontrollert neste dag, og pasienter vil bli skrevet ut hjem hvis de er klinisk friske, uten tegn på pankreatitt eller andre uønskede hendelser og kan tolerere en diett med lavt fettinnhold. Pasienter vil bli foreskrevet oral ciprofloksacin 500 mg som skal tas to ganger daglig i tre dager. Dette vil være standard-of-care oppfølging.
2. En CT av abdomen vil bli tatt etter 3 måneder for å vurdere behandlingsrespons. Hvis det ikke er noen endring i størrelsen på cysten, vil ytterligere CT-skanninger planlegges med 3-måneders intervaller med et nytt forsøk på EUS-veiledet cysteablasjon. Hvis det er fullstendig eller delvis oppløsning av cyste, vil oppfølgende CT-skanning bli tatt med 6-måneders intervaller. Hvis fullstendig oppløsning er dokumentert på to CT-skanninger, vil pasienten bli planlagt for årlige CT-skanninger. Dette vil være standard-of-care oppfølging. 3. Pasienter med vedvarende eller bare delvis cysteoppløsning til tross for to ablative behandlingssesjoner vil bli henvist til en bukspyttkjertelkirurg for konsultasjon. Hvis pasientene er kirurgiske kandidater med høy risiko, vil overvåking av EUS og tverrsnittsavbildning fortsettes i henhold til retningslinjer fra International Society of Pancreatology. Dette vil være standard-of-care oppfølging. 4. Definisjoner: Ved å bruke multi-detektor CT-skanninger og spesialisert programvare vil det opprinnelige volumet (OV) av cysten bli beregnet av radiologen. Fullstendig oppløsning vil bli definert som at cysten ikke er synlig eller mindre enn 5 % av OV ved oppfølgings-CT; Delvis oppløsning av cysten vil bli definert som reduksjon i størrelse med 5-25 % av OV og cysten vil bli definert som persistent hvis > 25 % OV.