Proef van het gebruik van negatieve druk-wondtherapie bij conflictgerelateerde wonden aan extremiteiten (VACoCREW)

Proeflocaties:

Artsen Zonder Grenzen (Artsen Zonder Grenzen) is een van 's werelds toonaangevende onafhankelijke organisaties voor medische humanitaire hulp. AZG voert een noodtraumaproject uit in het ziekenhuis van het ministerie van Volksgezondheid in Ar Ramtha, Jordanië, op minder dan vijf kilometer van de grens met het gouvernement Daraa in Syrië. Een meerderheid van de patiënten binnen het project wordt behandeld voor trauma's die verband houden met ontploffing en schotwonden die het gevolg zijn van het Syrische gewapende conflict. Binnen het project was wondbehandeling moeilijk, vaak bemoeilijkt door infectie en antibioticaresistentie. Er is een behoefte vastgesteld aan alternatieven voor wondtherapie die beter zijn dan de conventionele wondverbandmethode die momenteel wordt gebruikt.

Noodhospitaal in Erbil, Irak is een traumahospitaal. Patiënten zijn afkomstig uit gewapende conflicten in Mosul en de regio Iraaks Koerdistan.

Achtergrond:

Wonden en breuken aan extremiteiten vormen de meerderheid van oorlogsgerelateerde traumatische verwondingen, zowel bij burgers (Aboutanos & Baker 1997) als bij strijders (Owens et al. 2007). Conflictgerelateerde verwondingen leiden er vaak toe dat weke delen en botweefsel worden besmet met vreemd materiaal, wat in het algemeen leidt tot secundaire infectie (Fares et al. 2013; Covey et al. 2000). Wondtherapie met negatieve druk (NPWT) wordt veel gebruikt bij de behandeling van wonden en wordt geacht wondgenezing te bevorderen en infectieuze complicaties te voorkomen. De techniek omvat het aanbrengen van een wondverband waardoor een negatieve druk wordt uitgeoefend. Alle wond- en weefselvocht wordt weggezogen van het gebied en opgevangen in een bus. Het risico op wondbesmetting wordt verminderd door een plastic folie over de wond te leggen. NPWT wordt ondersteund voor gebruik in een reeks chirurgische toepassingen, inclusief na of tussen debridementen als een brug naar definitieve sluiting van wonden in zacht weefsel (Krug et al. 2011). De techniek is eerder met bevredigend resultaat gebruikt bij de behandeling van acute conflictgerelateerde wonden (Machen 2006; Peck et al. 2007; Leininger et al. 2006).

Cochrane-reviews van NPWT voor de behandeling van chronische wonden (Ubbink et al. 2008) en chirurgische wonden (Webster & Scuffham 2014) waren niet doorslaggevend vanwege het ontbreken van voldoende krachtige, hoogwaardige onderzoeken. Een recente systematische review van gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT's) van NPWT voor de behandeling van acute en chronische wonden concludeerde dat er een gebrek aan bewijs is en dat goede RCT's nodig zijn (Peinemann & Sauerland 2011). Voor gebruik bij trauma aan ledematen wordt NPWT geschikt geacht voor complexe verwondingen aan zacht weefsel (Bovill et al. 2008). NPWT lijkt een effectieve en veilige aanvullende behandeling van hoogenergetische gevechtswonden, maar de bestaande resultaten zijn retrospectief en missen follow-up (Hinck et al. 2010). De ondersteuning van RCT's is nodig om de beste behandelstrategieën vast te stellen.

Samenvatting van mogelijke risico's en voordelen:

Beide behandelmethoden (NPWT en conventioneel verband) zijn goed ingeburgerd en worden in Jordanië gebruikt voor de behandeling van acute en chronische wonden. Aangezien bekend is dat geen van de twee behandelingsmodaliteiten beter is in termen van uitkomst, kan geen van beide patiëntengroepen worden beschouwd als een voorkeursbehandeling. NPWT wordt algemeen beschouwd als een veilige behandelmethode. Potentiële voordelen zijn een kortere genezingstijd en minder infectieuze complicaties. Mogelijke risico's zijn pijn, voornamelijk geassocieerd met verbandwisselingen (Krasner 2002) en bloedingen, overwegend lichte bloedingen uit granulatieweefsel (Argenta, Louis Morykwas 1997). Conventioneel wondverband heeft het potentiële voordeel dat het een veilige behandelmethode is die al vele jaren wordt gebruikt. Aangezien deze methode lucht in de wond toelaat, bestaat er een potentieel risico op besmetting en de ontwikkeling van wondinfectie.

Doelstellingen:

We streven ernaar de werkzaamheid en veiligheid van NPWT bij de behandeling van traumatische extremiteitswonden te evalueren in een context die gepaard gaat met een hoog niveau van besmetting en infectie.

Ontwerp:

Een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin NPWT wordt vergeleken met conventionele verbandmethoden bij de behandeling van conflictgerelateerde wonden aan extremiteiten. Patiënten zullen doorlopend worden opgenomen als ze zich melden op de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis in Ar Ramtha.

Informatie voor patiënten en toestemming:

Schriftelijke en mondelinge informatie in het Engels en Arabisch wordt gegeven aan in aanmerking komende deelnemers. Engelse versies van het deelname-informatieblad en het toestemmingsformulier zijn als bijlagen bij dit document gevoegd. Deelnemers worden geïnformeerd over hun recht om zich terug te trekken uit het onderzoek en kwesties met betrekking tot vertrouwelijkheid en het informatieblad blijft bij de deelnemer. Aan geen enkele deelnemer worden incentives of provisies verstrekt.

In aanmerking komende gelijktijdige therapieën:

Alle tekenen van infectie zullen worden behandeld volgens de lokale standaardprotocollen. Wonden die debridement nodig hebben, worden gedebrideerd volgens de protocollen voor oorlogschirurgie van het Internationale Comité van het Rode Kruis (ICRC).

Interventies:

Patiënten die willekeurig worden toegewezen aan NPWT zullen worden behandeld volgens de behandelrichtlijnen van de fabrikant. Patiënten in de controlegroep worden behandeld met conventionele wondtherapie volgens lokale behandelprotocollen. In beide groepen worden verbandwissels uitgevoerd volgens de ICRC-protocollen voor oorlogschirurgie.