Verbetering van remodellering bij acuut myocardinfarct met behulp van live en asynchrone telemedicine. (IMMACULATE)

Acuut myocardinfarct (AMI) is jaarlijks goed voor meer dan 6.000 opnames in ziekenhuizen in Singapore. Hedendaagse behandeling, waaronder percutane interventie (angioplastiek en stenting) en aanvullende medicamenteuze therapie, heeft de vroege mortaliteit door AMI verminderd.

In veel gezondheidszorgsystemen bepalen ziekenhuisscorekaarten het voorschrijven van geschikte medicijnen bij ontslag na ziekenhuisopname voor AMI. Deze geneesmiddelen omvatten aspirine, een P2Y12-remmer van bloedplaatjes, angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-I) of angiotensine-receptorblokkers (ARB), bètablokkers en lipidenverlagende geneesmiddelen. Dergelijke programma's voor kwaliteitsverbetering hebben geleid tot een toename van het voorschrijven van deze medicijnen bij ontslag. Toch blijven er 2 problemen alomtegenwoordig:

1. dosis optimalisatie; hoe de onderzoekers patiënten escaleren naar de meest effectieve medicijndoses, en
2. therapietrouw; of patiënten deze medicijnen regelmatig gebruiken.

Deze 2 problemen vloeien grotendeels voort uit het traditionele model van episodische zorg, waarbij de patiënt en de zorgverlener face-to-face bezoeken hebben. Onvoldoende dosisoptimalisatie is het meest relevant voor ACE-I/ARB en bètablokkers, aangezien zorgverleners noodzakelijkerwijs lage doses van deze geneesmiddelen voorschrijven bij ontslag om overmatige verlaging van de bloeddruk kort na een AMI te voorkomen. Toch zijn deze medicijnen het meest effectief in het voorkomen van ongunstige ventriculaire remodellering wanneer patiënten ze in hun maximaal getolereerde doses innemen. In klinische onderzoeken was voor het titreren van deze ACE-I/ARB en bètablokkers tot doeldoses wekelijkse poliklinische bezoeken vereist, een zorgmodel dat de meeste gezondheidszorgsystemen zich niet kunnen veroorloven.

De onderzoekers veronderstellen dat een op telegeneeskunde gebaseerd zorgsysteem zal leiden tot een grotere vermindering van ventriculaire remodellering in vergelijking met gebruikelijke zorg, door de optimalisatie van de dosis en de naleving van ACE-I/ARB en bètablokkers bij patiënten met recent AMI te verbeteren.

Deelnemers met AMI (n=300) worden gerekruteerd tijdens de indexhospitaalopname. Een belangrijk inclusiecriterium is een verhoogde NT-proBNP-meting tijdens de indexopname. Deelnemers ondergaan eerst gestratificeerde randomisatie volgens ST-segmentclassificatie (STEMI/NSTEMI), daarna gerandomiseerd in de Telehealth versus Control-groep in 1:1 sequentiële blokrandomisatie (blokken van 4 en 6). De telegezondheidsinterventiegroep zal hun bloeddruk en hartslag twee keer per dag thuis laten controleren gedurende 2 maanden, met afwisselend wekelijkse titratie tussen ACE-remmers en bètablokkers gedurende de eerste 2 maanden. Na 2 maanden gaan ze 4 maanden door met telegeneeskunde; coaching op therapietrouw, behandeling van bijwerkingen van geneesmiddelen en monitoring van symptomen. Een smartphone-gebaseerde app ontwikkeld door PEACH Intellihealth zal gestructureerde gezondheidsvoorlichting, medicatieherinneringen en real-time sms'en met telezorgprofessionals bieden.

Alle ingeschreven deelnemers krijgen 1 jaar dubbele plaatjesaggregatieremmers, ondergaan een cardiale MRI zowel bij aanvang als na 6 maanden, en worden opgevolgd door een controlebezoek door een cardioloog na 1, 6 en 12 maanden. Ernstige nadelige cardiovasculaire en cerebrovasculaire voorvallen zullen worden beoordeeld tijdens elk controlebezoek van de cardioloog, en na 12 maanden zullen deze worden beoordeeld door middel van telefoontjes of online/verzonden vragenlijsten na 18 en 24 maanden.

Er zijn vier deelonderzoeken gepland: een deelonderzoek naar het effect van telegeneeskunde op heropnames (ALTRA), een deelonderzoek naar het effect van telegeneeskunde op therapietrouw bij plaatjesaggregatieremmers (TICA), een deelonderzoek naar de kosteneffectiviteit van telegeneeskunde (CEA). en een substudie om het effect van telegeneeskunde op MR-PET gemeten cardiale werkefficiëntie (CES) te beoordelen.