BicepsTenodesis versus bicepsdebridement bij gecombineerde RC-tranen en SLAP-laesies

Rotator cuff (RC)-scheuren zijn de meest voorkomende bron van schouderpijn, invaliditeit en ongemak. In feite is RC-ziekte de meest voorkomende oorzaak van schouderpijn die door artsen wordt gezien. Geschat wordt dat maar liefst 40% van de patiënten met schouderpijn een RC-scheur kan hebben. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat 80% van deze patiënten pijn zal ervaren en dat 40% van de patiënten traanprogressie zal ervaren (traan wordt groter, pijnlijker, meervoudige spierbetrokkenheid). Daarom is het geen verrassing dat een aanzienlijk deel van de personen met RC-tranen onvoldoende verlichting krijgt van niet-operatieve behandelingen (fysiotherapie, acupunctuur, massagetherapie, aanpassing van activiteit/werk, cortisone-injectie) en chirurgisch herstel nodig heeft.

Chirurgisch herstel was een uitdaging in deze populatie, aangezien RC-tranen vaak worden geassocieerd met gelijktijdige labrale laesies zoals SLAP-tranen (superieure labrale anterieur-posterieure) die de symptomen van de patiënt kunnen verergeren. Miller en Savoie bestudeerden honderd patiënten met RC-scheuren over de volledige dikte en stelden vast dat 74% naast elkaar bestaande intra-articulaire afwijkingen had, en dat labrumscheuren de meest voorkomende geassocieerde pathologie waren. Gartsman et al meldden dat 60,5% van de patiënten met RC-tranen over de volledige dikte naast elkaar bestaande intra-articulaire afwijkingen hadden, waarbij 25 patiënten (12,5%) ernstige afwijkingen hadden die een operatie vereisten, de postoperatieve revalidatie veranderden of het verwachte eindresultaat beïnvloedden. Snyder et al. 8 rapporteerden dat 40% van de patiënten met SLAP-laesies geassocieerd waren met RC-tranen van volledige of gedeeltelijke dikte.

De juiste behandeling van labrale laesies zoals SLAP-tranen bij patiënten die RC-tranenherstel ondergaan, is controversieel. De meeste chirurgen zijn terughoudend om RC- en SLAP-scheuren tegelijkertijd te repareren vanwege de grote kans op langdurige postoperatieve immobilisatie, stijfheid en slechte klinische resultaten. Daarom omvatten de huidige standaard zorginterventies debridement, biceps tenotomie of tenodese in plaats van chirurgische reparatie van SLAP-scheuren3. Onlangs hebben Oh et al. vergeleek eenvoudig debridement, biceps-tenotomie en biceps-tenodesis voor de patiënten met gelijktijdige RC-traan en labrale laesies. Alle gelijktijdige behandelingen verbeterden de symptomen van de patiënt. Eenvoudig debridement van de biceps had het laagste risico dat patiënten een 'Popeye'-misvorming ontwikkelden en de onderarmsupinatiekracht behouden bleef. Biceps-tenotomie leek de voorkeur te hebben voor patiënten met duidelijke groefgevoeligheid, terwijl biceps-tenodesis geïndiceerd was voor patiënten met groefgevoeligheid, maar die de supinatiekracht wilden behouden. Deze studie werd echter gecompromitteerd door een lage follow-up (72%) binnen een jaar en onevenwichtige groepen (d.w.z. één groep had significant meer mannen). Abt et al. stelde vast dat patiënten ouder dan 45 jaar die werden behandeld met arthroscopische RC-reparatie en SLAP-debridement een significant betere functie, pijnverlichting en bewegingsbereik hadden dan degenen die werden behandeld met RC-reparatie en gelijktijdige SLAP-reparatie. Een systematische review in 2011 keek naar het huidige bewijs voor de effectiviteit van interventies om RC-scheuren te behandelen, en ze vonden beperkt bewijs dat debridement bevordert in vergelijking met ankervervanging en hechtingsreparatie van Type II SLAP-scheur. Een andere systematische review in 2014 herzag de gepubliceerde gegevens over de chirurgische behandeling van superieure labrumletsels bij patiënten van 40 jaar oud, inclusief patiënten met gelijktijdig letsel aan het RC, en zij stelden dat het cumulatieve bewijs labraal debridement of biceps-tenotomie ondersteunt in plaats van labrumherstel wanneer een geassocieerd RC-blessure is aanwezig.

De bovenstaande onderzoeken zijn waarschijnlijk tegenstrijdig omdat de onderzoeken heterogeen waren wat betreft selectie, beoordelingsperioden en uitgevoerde uitkomstmetingen. Daarom blijft de vraag over de beste werkwijze voor de behandeling van labrale laesies bij patiënten met gelijktijdige RC-tranen onbeantwoord.

Bovendien werd in eerdere studies geen rekening gehouden met chirurgische tijd en kosten met de verschillende benaderingen. Eenvoudig debridement is een goedkope en tijdbesparende procedure die het voordeel heeft dat de anatomie van de lange kop van de biceps (LHB) behouden blijft, een spier die fungeert als een actieve depressor van de kop van de humerus bij patiënten met RC-tranen. Biceps-tenotomie is ook goedkoop en tijdbesparend; aangezien de LHB echter wordt losgelaten uit zijn aanhechting in het schoudergewricht, blijft de anatomie niet behouden, wat resulteert in verminderde kracht en mogelijke ontwikkeling van een 'Popeye'-misvorming. Biceps-tenodesis heeft hogere kosten en tijd dan de andere twee benaderingen, maar heeft het voordeel dat de LHB-anatomie en -kracht behouden blijven en dat er minder kans is op het ontwikkelen van complicaties. Ten slotte heeft labrumherstel de hoogste kosten en bijbehorende chirurgische tijd en kan het leiden tot verhoogde stijfheid na een operatie, vooral bij patiënten ouder dan 45 jaar.

Momenteel is de standaardzorg van de chirurgen die bij deze studie betrokken zijn het gebruik van debridement of biceps-tenodesis om labrale laesies aan te pakken bij patiënten die een operatie ondergaan voor hun RC-scheur. Volgens een schatting van alle chirurgen die bij deze studie betrokken zijn, voeren chirurgen in de regio Edmonton jaarlijks ongeveer 200 van elke techniek uit (debridement of biceps-tenodesis). Op basis van het huidige bewijs en de huidige praktijk in onze faciliteit, streven we ernaar de werkzaamheid van tenodese versus debridement te vergelijken bij patiënten met gecombineerde RC-scheur, degeneratieve labrum (SLAP-scheuren) en een normale bicepspees.