Bicepsztenodézis kontra bicepsz debridementum kombinált RC-szakadásokban és SLAP-léziókban

A rotátor mandzsetta (RC) szakadása a vállfájdalom, fogyatékosság és kényelmetlenség leggyakoribb forrása. Valójában az RC-betegség az orvosok által észlelt vállfájdalmak leggyakoribb oka. Becslések szerint a vállfájdalmakkal küzdő betegek 40%-ának lehet RC-szakadása. Korábbi kutatások kimutatták, hogy ezeknek a betegeknek 80%-a fog fájdalmat érezni, és a betegek 40%-a könnyprogressziót tapasztal (nagyobb, fájdalmasabb, többszörös izomérintés). Ezért nem meglepő, hogy az RC-szakadásban szenvedő egyének jelentős része nem kap megfelelő enyhülést a nem műtéti kezelésektől (fizioterápia, akupunktúra, masszázsterápia, tevékenység/munkamódosítás, kortizon injekció), és sebészeti beavatkozást igényel.

A sebészi javítás ebben a populációban kihívást jelent, mivel az RC-szakadások gyakran társulnak olyan kísérő labraléziókhoz, mint például a SLAP (superior labral anterior-posterior) szakadások, amelyek fokozhatják a betegek tüneteit. Miller és Savoie száz, teljes vastagságú RC-szakadásban szenvedő beteget vizsgáltak meg, és megállapították, hogy 74%-uk egyidejűleg fennálló intraartikuláris rendellenességekkel rendelkezik, és a labraszakadás volt a leggyakoribb társuló patológia. Gartsman és munkatársai arról számoltak be, hogy a teljes vastagságú RC-szakadásban szenvedő betegek 60,5%-ánál voltak intraartikuláris rendellenességek, 25 betegnél (12,5%) pedig olyan súlyos rendellenességek, amelyek műtétet igényeltek, megváltoztatták a posztoperatív rehabilitációt vagy befolyásolták a várt végeredményt. Snyder et al. 8 arról számolt be, hogy a SLAP-lézióban szenvedő betegek 40%-ánál teljes vagy részleges vastagságú RC-szakadások jelentkeztek.

Az RC-könnyek helyreállításán átesett betegek labralézióinak, például SLAP-szakadásainak megfelelő kezelése ellentmondásos. A legtöbb sebész vonakodik az RC- és SLAP-szakadások egyidejű javításától a hosszan tartó posztoperatív immobilizáció, a merevség és a rossz klinikai eredmények nagy valószínűsége miatt. Ezért a jelenlegi standard ellátási beavatkozások közé tartozik a debridement, a biceps tenotomia vagy a tenodézis, nem pedig a SLAP-szakadások műtéti javítása3. Nemrég Oh et al. összehasonlította az egyszerű debrideciót, a bicepsz tenotomiát és a bicepsz tenodézist az egyidejű RC-szakadásban és labralézióban szenvedő betegeknél. Minden egyidejű kezelés javította a betegek tüneteit. Az egyszerű bicepsz debrideciónál volt a legalacsonyabb annak a kockázata, hogy a betegeknél „Popeye” deformitás alakult ki, és az alkar szupinációs ereje megmaradt. A biceps tenotomia a határozott barázdaérzékenységben szenvedő betegeknél, míg a bicepsz tenodézis a barázdaérzékenységben szenvedő betegeknél javasolt, akik meg akarták őrizni a szupinációs erőt. Ezt a vizsgálatot azonban veszélyeztette az alacsony követés (72%) egy éven belül és a kiegyensúlyozatlan csoportok (azaz az egyik csoportban szignifikánsan több férfi volt). Abbot et al. megállapították, hogy az artroszkópos RC-javítással és SLAP-debridációval kezelt 45 év feletti betegek funkciója, fájdalomcsillapítása és mozgástartománya szignifikánsan jobb volt, mint az RC-javítással és egyidejű SLAP-javítással kezelt betegeknél. Egy 2011-es szisztematikus áttekintésben megvizsgálták az RC-szakadások kezelésére irányuló beavatkozások hatékonyságának jelenlegi bizonyítékait, és korlátozott számú bizonyítékot találtak a debridementumra a II-es típusú SLAP-szakadás horgonycseréjéhez és varratjavításához képest. Egy másik szisztematikus áttekintés 2014-ben felülvizsgálta a 40 éves betegek felsőbbrendű labrasérüléseinek sebészeti kezeléséről közzétett adatokat, beleértve azokat is, akik egyidejűleg RC sérüléseket szenvedtek, és megállapították, hogy a kumulatív bizonyítékok alátámasztják a labral debridement vagy a biceps tenotomiát a labrareparációval szemben, ha egy kapcsolódó RC sérülés van jelen.

A fenti vizsgálatok valószínûleg ellentmondóak, mivel a vizsgálatok heterogének voltak a szelekció, valamint az értékelési idõszakok és az elvégzett eredménymérések tekintetében. Ezért az egyidejű RC-szakadásban szenvedő betegek labralézióinak kezelésére vonatkozó legjobb gyakorlatok kérdése megválaszolatlan marad.

Sőt, a korábbi tanulmányokban a műtéti időt és a költségeket a különböző megközelítésekkel nem vették figyelembe. Az egyszerű debridement egy olcsó és időtakarékos eljárás, amelynek előnye, hogy megőrzi a bicepsz (LHB) hosszú fejének anatómiáját, amely izom a felkarcsont fejének aktív depressziójaként működik RC-szakadásban szenvedő betegeknél. A bicepsz tenotómia szintén olcsó és időtakarékos; azonban, mivel az LHB felszabadul a vállízületben lévő rögzítéséből, az anatómia nem őrződik meg, és az erő csökkenéséhez és a „Popeye” deformitás kialakulásához vezet. A bicepsz tenodézis költsége és ideje magasabb, mint a másik két megközelítés, de előnye, hogy megőrzi az LHB anatómiáját és erejét, valamint kisebb a szövődmények kialakulásának lehetősége. Végül a labrajavítás költsége és a hozzá kapcsolódó műtéti idő a legmagasabb, és a műtét utáni merevség növekedéséhez vezethet, különösen a 45 év feletti betegeknél.

Jelenleg az ebben a vizsgálatban részt vevő sebészek szokásos ellátása a debridement vagy a bicepsz tenodézis alkalmazása az RC-szakadás miatti műtéten átesett betegek labralézióinak kezelésére. Évente az Edmonton régióban a vizsgálatban részt vevő összes sebész becslése szerint a sebészek körülbelül 200 technikát hajtanak végre (debridement vagy biceps tenodesis). A jelenlegi bizonyítékok és intézményünk jelenlegi gyakorlata alapján arra törekszünk, hogy összehasonlítsuk a tenodézis és a debridement hatékonyságát kombinált RC-szakadásban, degeneratív labrum- (SLAP-szakadásban) és normál bicepsz-ínben szenvedő betegeknél.