BicepsTenodesis vs. Débridement bicepsu u kombinovaných RC slz a SLAP lézí

Trhliny rotátorové manžety (RC) jsou nejčastějším zdrojem bolesti ramene, invalidity a nepohodlí. Ve skutečnosti je onemocnění RC nejčastější příčinou bolesti ramene, kterou lékaři pozorují. Odhaduje se, že až 40 % pacientů s bolestí ramene může mít trhlinu RC. Předchozí výzkum ukázal, že 80 % těchto pacientů bude pociťovat bolest a 40 % pacientů zaznamená progresi slz (slza se zvětší, bude bolestivější, postižení více svalů). Proto není žádným překvapením, že podstatná část jedinců se slzami RC nedostává adekvátní úlevu od neoperativních léčebných postupů (fyzioterapie, akupunktura, masážní terapie, úprava aktivity/práce, kortizonová injekce) a vyžaduje chirurgickou opravu.

Chirurgická oprava byla v této populaci náročná, protože trhliny RC jsou často spojeny se souběžnými labrálními lézemi, jako jsou trhliny SLAP (superior labral anterior-posterior), které mohou zvýšit symptomy pacientů. Miller a Savoie studovali sto pacientů se slzami RC plné tloušťky a zjistili, že 74 % mělo koexistující intraartikulární abnormality a labrální trhliny byly nejčastější související patologií. Gartsman et al uvedli, že 60,5 % pacientů s trhlinami RC plné tloušťky mělo koexistující intraartikulární abnormality, přičemž 25 pacientů (12,5 %) mělo závažné abnormality, které vyžadovaly operaci, změnily pooperační rehabilitaci nebo ovlivnily očekávaný konečný výsledek. Snyder a kol. 8 uvedli, že 40 % pacientů s lézemi SLAP mělo přidružené trhliny RC plné nebo částečné tloušťky.

Vhodná léčba labrálních lézí, jako jsou trhliny SLAP u pacientů podstupujících opravu slz RC, je kontroverzní. Většina chirurgů se zdráhá opravovat trhliny RC a SLAP současně kvůli vysoké pravděpodobnosti prodloužené pooperační imobilizace, ztuhlosti a špatným klinickým výsledkům. Současné intervence standardní péče proto zahrnují debridement, tenotomii bicepsu nebo tenodézu spíše než chirurgickou opravu trhlin SLAP3. Nedávno Oh a kol. porovnávali jednoduchý debridement, tenotomii bicepsu a tenodézu bicepsu u pacientů se současnou trhlinou RC a labrálními lézemi. Všechny souběžné léčby zlepšily symptomy pacientů. Jednoduchý debridement bicepsu měl nejnižší riziko, že se u pacientů rozvine deformita „Popeye“ a zachovala se síla supinace předloktí. Tenotomie bicepsu se jevila jako vhodnější pro pacienty s určitou citlivostí drážek, zatímco tenodéza bicepsu byla indikována pro pacienty s citlivostí drážek, kteří však chtěli zachovat sílu supinace. Tato studie však byla ohrožena nízkým sledováním (72 %) během jednoho roku a nevyváženými skupinami (tj. jedna skupina měla významně více mužů). Abbot a kol. zjistili, že pacienti ve věku nad 45 let léčení artroskopickou reparací RC a SLAP debridementem měli významně lepší funkci, úlevu od bolesti a rozsah pohybu než ti, kteří byli léčeni reparací RC a simultánní SLAP reparací. Systematický přehled v roce 2011 se zabýval současnými důkazy o účinnosti intervencí k léčbě trhlin RC a našel omezené důkazy ve prospěch debridementu ve srovnání s výměnou kotvy a suturou trhliny SLAP typu II. Další systematický přehled v roce 2014 revidoval publikované údaje o chirurgické léčbě poranění horního labra u pacientů ve věku 40 let, včetně pacientů se souběžným poraněním RC a konstatoval, že kumulativní důkazy podporují labrální debridement nebo tenotomii bicepsu oproti labrální opravě Je přítomno poranění RC.

Výše uvedené studie jsou pravděpodobně protichůdné, protože studie byly heterogenní, pokud jde o výběr, stejně jako období hodnocení a prováděná měření výsledků. Proto otázka o nejlepší praxi při léčbě labrálních lézí u pacientů se současnými slzami RC zůstává nezodpovězena.

Navíc v předchozích studiích nebyly brány v úvahu operační čas a náklady s různými přístupy. Jednoduchý debridement je levná a časově nenáročná procedura, která má tu výhodu, že zachovává anatomii dlouhé hlavy bicepsu (LHB), svalu, který působí jako aktivní depresor hlavice humeru u pacientů se slzami RC. Tenotomie bicepsu je také levná a časově nenáročná; jelikož se však LHB uvolní ze svého úponu v ramenním kloubu, anatomie není zachována a vede ke snížení pevnosti a možnému rozvoji „Popeye“ deformity. Tenodéza bicepsu má vyšší náklady a čas než ostatní dva přístupy, ale má výhodu v zachování anatomie a síly LHB a nižší možnosti rozvoje komplikací. A konečně, labrální oprava má nejvyšší náklady a související operační čas a může vést ke zvýšení ztuhlosti po operaci, zejména u pacientů starších 45 let.

V současné době je standardní péčí chirurgů zapojených do této studie použití buď debridementu, nebo tenodézy bicepsu k řešení labrálních lézí u pacientů podstupujících operaci jejich trhliny RC. V oblasti Edmontonu, podle odhadu všech chirurgů zapojených do této studie, provedou chirurgové ročně kolem 200 z každé techniky (debridement nebo tenodéza bicepsu). Na základě současných důkazů a současné praxe v našem zařízení se snažíme porovnat účinnost tenodézy oproti debridementu u pacientů s kombinovanou trhlinou RC, degenerativním labrum (slzy SLAP) a normální šlachou bicepsu.