Preoperatieve endoscopische behandeling met fosfomycine en metronidazol bij patiënten met rechtszijdige colonkanker en colonadenoom (MEFO-studie) (MEFO)

Achtergrond Dysbiose en bekende bacteriële factoren spelen een belangrijke rol bij de carcinogenese van dikkedarmkanker. Van de bacteriële oorzaken worden Fusobacterium nucleatum (FN) en de vorming van biofilm op het oppervlak van het colonepitheel als pro-carcinogeen beschouwd. De verhoogde doorlaatbaarheid van de mucosale laag en de binnendringende bacteriën in de coloncrypten en submucosale ruimte resulteren in genetische en epigenetische veranderingen samen met immuunresponsen die allemaal belangrijke oncogene factoren zijn. Klinische studies hebben biofilmvorming en positieve kleuring voor FN gevonden in bijna alle rechtszijdige colonkankers en adenomen. Twee studies vergeleken de bacteriegroei in normaal slijmvlies van patiënten met en zonder adenoom. Ze vonden een andere samenstelling van bacteriën in het normale slijmvlies dan patiënten met adenomen in termen van rijkdom, diversiteit en bacteriestammen, wat aangeeft dat de bacteriële samenstelling in de darm zou kunnen bijdragen aan de groei van adenomen en vervolgens adenocarcinomen.

Endoscopische preoperatieve lokale antibiotische behandeling van de biofilm en tumoren zou theoretisch resulteren in verminderde tumormassa, herstel van de mucosale laag en een normalisatie van de immuunrespons in het behandelde deel van de dikke darm. Er is al aangetoond dat de orale toediening van het antibioticum metronidazol bij muizen de tumorgroei (FN-positieve xenotransplantaattumoren) vermindert, evenals een afname van de overvloed aan intratumorale FN.

Geneesmiddelen voor onderzoek In dit onderzoek wordt een gel met de antibiotica fosfomycine en metronidazol endoscopisch op het slijmvlies van de rechter hemicolon gespoten. De gel wordt ter plaatse bereid door oplossingen van fosfomycine en metronidazol te combineren met een gelvormende gom.

Studiedoelstellingen Het doel van deze studie is om het effect te onderzoeken van lokale antibioticabehandeling met fosfomycine en metronidazol op tumorkarakteristieken en de colonbiofilm bij patiënten met rechtszijdige colonkanker of rechtszijdige colonadenomen.

Studieopzet Deze studie is een klinische proof-of-concept interventiestudie. Het is gebaseerd op een niet-gerandomiseerd proefontwerp met een open-label opdracht voor één groep. Afhankelijk van de pathologie van de tumor zijn er twee sporen: spoor 1, patiënten met rechtszijdige darmkanker; spoor 2a, patiënten met rechtszijdig colonadenoom. De ingreep is een therapeutische endoscopie waarbij de antibiotica fosfomycine en metronidazol in een gelvormend mengsel door het rechterdeel van de dikke darm worden gesproeid, van de blindedarm tot de rechter buiging van de dikke darm. Er zullen patiënten worden opgenomen van de chirurgische afdeling van het Herlev Hospital en het Zeeland University Hospital. Er komt een retrospectief cohort van patiënten met colonadenoom, spoor 2b.

Effectparameters Voor patiënten met rechtszijdige coloncarcinomen en/of adenomen veronderstellen de onderzoekers dat endoscopische, preoperatieve antibioticabehandeling in de rechter colon met een gelvormende spray met fosfomycine en metronidazol zal resulteren in normalisatie van het colonepitheel en immuunrespons als evenals een vermindering van de vorming van biofilm in de dikke darm die vaak bij deze patiënten wordt gezien.

Studiestructuur en verantwoordelijkheden De hoofdonderzoeker (Astrid Bennedsen) is verantwoordelijk voor het opstellen van het protocol, de Case Report Forms (CRF's), het coördineren van vergaderingen van de commissie voor toezicht op de veiligheidsgegevens en het uitvoeren van beslissingen in de dagelijkse uitvoering van de studie. Samen met een team van mede-onderzoekers zal de hoofdonderzoeker de screening, werving, gegevensverzameling en het schrijven van de CRF's doen. De monitoringcommissie veiligheidsgegevens bestaat uit drie leden en is onpartijdig. Zij zullen de voortgang en de veiligheid van de proef overzien. De vergaderingen van de veiligheidsgegevensmonitoringscommissie zullen om de zes maanden plaatsvinden, maar er zal een extra vergadering worden gehouden in geval van ernstige ongewenste voorvallen of andere ernstige incidenten tijdens de proef. De proef zal worden gecontroleerd door een lokale GCP-eenheid. De financieringsbron heeft geen rol gespeeld bij het opzetten van dit onderzoek en zal geen rol spelen tijdens de uitvoering, analyses, interpretatie van de gegevens of het besluit om resultaten in te dienen.

Stopregels In geval van ernstige bijwerkingen of bijwerkingen worden de gegevens gemonitord en wordt de studie stopgezet als er enig bewijs is van onveiligheid met betrekking tot de interventie en de onderzoeksgeneesmiddelen. Inbegrepen zijn onverwachte complicaties met betrekking tot operaties aan darmkanker.

Studieverloop Deze studie kent twee sporen, afhankelijk van de pathologie van de colontumor. Wanneer darmkanker wordt vermoed, worden patiënten doorverwezen naar een colonoscopie waarbij biopsies worden genomen om pathologie te bevestigen die wijst op adenocarcinoom of goedaardige pathologie. Er is een retrospectieve track 2b, waar de onderzoekers FFPE-adenoomweefsel zullen ophalen van maximaal 28 willekeurige patiënten die in 2018 zijn geopereerd met endoscopische mucosale resectie. De proefgeneesmiddelen worden verantwoord - zowel per locatie als per patiënt.

Selectie en rekrutering van deelnemers Opeenvolgende patiënten met endoscopisch gediagnosticeerde rechtszijdige colonadenomen of rechtszijdige colonkankertumoren komen in aanmerking voor opname in het onderzoek. De onderzoekers zijn van plan om 14 patiënten met colonkanker (spoor 1) en 14 patiënten met colonadenoom (spoor 2a) op te nemen.

Ook zullen 28 patiënten met colonadenoom retrospectief worden geïncludeerd (spoor 2b). De onderzoekers halen FFPE-weefsel uit het gereseceerde slijmvlies met adenoom. Ze hebben in 2018 een endoscopische mucosale resectie ondergaan bij de afdeling Chirurgie van het Universitair Ziekenhuis van Zeeland.

Werving van patiënten zal achtereenvolgens gebeuren volgens de aanbevelingen van de Onderzoeksethische Commissie. Patiënten die in aanmerking komen voor opname krijgen zowel mondelinge als schriftelijke informatie over het onderzoek. Aan het einde van het aanmeldingsgesprek kan de patiënt desgewenst de geïnformeerde toestemming ondertekenen en krijgt hij eventueel bedenktijd (minimaal 24 uur). De geïnformeerde toestemming wordt geschreven in overeenstemming met de Deense wet. Patiënten zullen worden geïnformeerd als er zich veranderingen in het onderzoek voordoen, aangezien dit van invloed kan zijn op de bereidheid van de patiënt om deel te nemen of op de veiligheid van de deelnemende patiënten. Het goedgekeurde document zal dienovereenkomstig worden bijgewerkt.

Een voltooide testpersoon

Een voltooide testpersoon wordt gedefinieerd als:

• Spoor 1: een patiënt die de therapeutische endoscopie heeft ondergaan en preoperatief bloed heeft laten afnemen op de dag van de operatie. Behalve het interview op de dag van het polikliniekbezoek (ongeveer dag 14 postoperatief) is er geen verdere studiegerelateerde fysieke follow-up van de patiënt.
• Spoor 2a: een patiënt die de therapeutische endoscopie heeft ondergaan en preoperatief bloed heeft laten prikken op de dag van de operatie. Afgezien van het telefonisch interview op dag 14 na de operatie is er geen verdere studiegerelateerde fysieke follow-up van de patiënten.

Procedure voor uitval Uitval en terugtrekking kunnen op elk moment plaatsvinden vanaf de schriftelijke toestemming tot het preoperatieve bloedmonster op de operatiedag en hebben geen enkele invloed op de behandeling van de patiënt.

Deelnemende patiënten kunnen zich op elk moment en om welke reden dan ook terugtrekken uit het onderzoek. De patiënten zullen worden geïnformeerd over dit recht in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki.

De onderzoeker kan patiënten terugtrekken als de onderzoeker meent dat de veiligheid van de patiënt in het gedrang komt door deelname aan het onderzoek. In dat geval moet de onderzoeker de patiënt informeren over de reden van terugtrekking.

Patiënten die hun toestemming intrekken, krijgen een standaardbehandeling. De reden, indien vermeld, voor de intrekking wordt vermeld in de CRF's. Het aantal uitvallers en uitvallers wordt gerapporteerd. Er zullen geen verdere gegevens worden verzameld van de patiënten die zich terugtrekken uit het onderzoek; de eerder verzamelde gegevens maken echter deel uit van de uiteindelijke gegevensanalyse, tenzij de patiënt specifiek verzoekt om alle gegevens te verwijderen.

Studie-interventies en -procedures Interventie Dit is een niet-gerandomiseerde studie met een open-label opdracht voor één groep. De ingreep is een enkelvoudige therapeutische endoscopie waarbij het rechterdeel van de dikke darm van de patiënt wordt besproeid met een vooraf bepaald volume van tweecomponentenoplossingen, de ene met fosfomycine en metronidazol, de andere met een gom die een gel vormt bij vermenging met de eerste. Tijdens de toediening worden de twee componenten toegediend via een dual-channel colono-videoscoop. De gel vormt zich op de darmwand en hecht zich aan het slijmvlies.

Spoor 1: patiënten met darmkanker Preoperatieve verrichtingen - bloedafname Op de dag van het therapeutisch endoscopieonderzoek wordt bloed afgenomen. Bloedmonsters worden geanalyseerd op hemoglobine (Hb), leukocyten en differentiële tellingen, c-reactief proteïne (CRP), trombocyten, albumine, creatinine, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR), transaminasen om basisinformatie over de patiënten te hebben en om voor deze variabelen kunnen corrigeren in de multivariate analyses. Bloedmonsters zullen ook worden geanalyseerd op tumorspecifieke markers: carcino-embryonaal antigeen (CEA). Monsters worden ook geanalyseerd door middel van het nCounter® PanCancer Immune Profiling Panel (nanoString).

Preoperatieve procedures - therapeutische endoscopie Ten minste 24 uur nadat de patiënt geïnformeerde toestemming heeft gegeven voor deelname aan het onderzoek, krijgt de patiënt een darmvoorbereiding. Na 48-72 uur vindt de therapeutische endoscopie plaats. De darmvoorbereidingsprocedure volgt de standaardrichtlijnen van de verschillende locaties voor darmvoorbereiding met behulp van Picoprep. De patiënt wordt aangeboden om vóór de endoscopie te worden verdoofd. Tijdens de endoscopie worden foto's van de dikke darm gemaakt.

Voordat de rechter hemicolon wordt besproeid, worden biopsieën genomen van het centrale en perifere deel van de tumor, en biopsieën van de macroscopisch normale mucosa in het proximale colon op ten minste 10 cm oraal en anaal van de tumor.

De proximale dikke darm wordt besproeid met een vooraf bepaald volume van de studiemedicatie via een dubbele spraykatheter van het ileum naar de rechter buiging met behulp van een videocolonoscoop. De onderzoeksmedicatie bevat fosfomycine en metronidazol, die in situ worden gemengd met de gelvormende componenten die namens Reponex Pharmaceuticals A/S zijn geformuleerd.

Preoperatieve procedures - pathologie Sommige biopsieën die tijdens de therapeutische endoscopie worden genomen, worden allemaal direct gefixeerd in fosfaatgebufferde (PBS-gebufferde) formaline en ingebed in paraffine voordat microscopische beoordeling en verdere moleculair biologische of immunologische tests worden uitgevoerd. Eén biopsie van het gezonde slijmvlies, één biopsie van het tumorcentrum en één biopsie van de periferie van de tumor worden onmiddellijk volgens het lokale protocol ingevroren.

Operatie Op de dag van de operatie wordt opnieuw bloed afgenomen. Ze zullen worden geanalyseerd met dezelfde methoden als de preoperatieve bloedmonsters. Opname in de studie interfereert niet met het standaard chirurgische protocol voor patiënten met rechtszijdige colonkanker.

Postoperatieve procedures - pathologie Het gereseceerde deel van de dikke darm wordt ongefixeerd naar de pathologische afdeling op de locatie gestuurd, waar de eerste macroscopische beoordeling wordt uitgevoerd: meting van de tumor, beoordeling van de lymfeklieren, enz. Eén weefselmonster van het gezonde slijmvlies, één weefselmonster van het tumorcentrum en één weefselmonster van de periferie van de tumor worden onmiddellijk volgens het lokale protocol ingevroren. Het hemicolon wordt dan met formaline gefixeerd. De in paraffine ingebedde tumormonsters worden gesneden volgens het standaardprotocol voordat microscopische beoordeling en verdere moleculair biologische of immunologische tests worden uitgevoerd. De histologische beoordeling zal het standaardprotocol volgen.

Ontslag De ontslagcriteria zijn dezelfde voor patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen als voor andere patiënten op de afdeling. Het ontslag vindt naar verwachting plaats op de 3e postoperatieve dag als er geen complicaties optreden. Een verlengd ziekenhuisverblijf wordt gedefinieerd als 10 dagen na de operatie.

Postoperatief polikliniekbezoek - follow-up Patiënten worden gezien na hun postoperatieve polikliniekbezoek. De onderzoekers zullen het welzijn van de patiënt beoordelen en ervoor zorgen dat eventuele bijwerkingen of bijwerkingen van het geneesmiddel in de studie worden geregistreerd.

Follow-up Patiënten worden 12 maanden na de operatie telefonisch gecontacteerd. Er is geen verdere studiegerelateerde fysieke follow-up van patiënten, aangezien dit geen invloed heeft op de eindpunten. De onderzoekers zullen echter na 12 maanden het ziekenhuisdossier van de patiënt lezen om te zien of de therapeutische endoscopie het klinisch beloop van de patiënt heeft veranderd, d.w.z. of stadiëring en oncologische behandeling door de ingreep zijn gewijzigd. De patiënten krijgen het standaard postoperatieve programma met ambulante follow-up volgens de aanbevelingen van de Danish Colorectal Cancer Group (DCCG).

Spoor 2: patiënten met adenomateuze colonpoliepen Preoperatieve verrichtingen - bloedafnames Op de dag van de therapeutische endoscopie worden studiebloedmonsters afgenomen. Ze worden op dezelfde manier geanalyseerd als de preoperatieve bloedmonsters in spoor 1.

Preoperatieve procedures - therapeutische endoscopie De darmvoorbereiding en sedatie zijn hetzelfde als in spoor 1. Tijdens de endoscopie worden foto's van de tumor gemaakt.

Alvorens de rechterhersenhelft te besproeien, worden biopten van de macroscopisch normale mucosa genomen van ten minste 10 cm oraal en anaal van de poliep.

De spuitprocedure is hetzelfde als in baan 1.

Preoperatieve procedures - pathologie Drie van de vier biopsieën van het normale slijmvlies die tijdens de therapeutische endoscopie worden genomen, worden allemaal direct gefixeerd in PBS-gebufferde formaline en ingebed in paraffine voordat microscopische beoordeling en verdere moleculair biologische of immunologische tests worden uitgevoerd. Eén biopsie van het normale slijmvlies wordt onmiddellijk volgens het lokale protocol ingevroren.

Resectie Op de dag van resectie wordt opnieuw bloed afgenomen. Ze zullen op dezelfde manier worden geanalyseerd als de preoperatieve bloedmonsters. Bij de endoscopische mucosale resectie worden biopten genomen van het gezonde colon: twee biopten van 10 cm oraal en twee biopsieën van 10 cm anaal van de poliep.

Postoperatieve procedures - pathologie Drie van de vier biopsieën van het normale slijmvlies die tijdens de operatie worden genomen, worden allemaal direct in met PBS gebufferde formaline gefixeerd. Eén biopsie van het normale slijmvlies wordt onmiddellijk volgens het lokale protocol ingevroren. Het gereseceerde slijmvlies met het adenoom wordt ongefixeerd opgestuurd naar de pathologische afdeling op de plaats waar de initiële macroscopische beoordeling wordt uitgevoerd, driedimensionale meting van de poliep. Het slijmvlies en de biopten worden gefixeerd met formaline en worden gesneden volgens het standaardprotocol en ingebed in paraffine voordat microscopische beoordeling en verdere moleculair biologische of immunologische tests worden uitgevoerd. De histologische beoordeling zal het standaardprotocol volgen.

Follow-up Op dag 14+/-2 postoperatief belt een onderzoeker de patiënt om het welzijn van de patiënt te beoordelen en om ervoor te zorgen dat eventuele bijwerkingen of bijwerkingen van het geneesmiddel in de studie worden geregistreerd. De follow-up is zoals in spoor 1.

Gearchiveerd FFPE-weefsel van patiënten met colonadenoom FPPE-weefselblokken van colonadenomen zullen worden opgehaald uit het archief van de afdeling Pathologie, Universitair Ziekenhuis Zeeland. De weefselblokken worden volgens standaardprotocol weggesneden. Ze zullen worden geanalyseerd als het weefsel van het gereseceerde slijmvlies van de patiënten die zijn opgenomen in spoor 2a.

Pathologieprocedures voor beide sporen De paraffineblokken worden in serie doorgesneden. Bij elke stap wordt sectie 1 gekleurd met standaard hematoxyline en eosine (H&E), sectie 3 wordt immunohistochemisch gekleurd voor CD8 en CD3 (volgens het lokale immunoscore-protocol) en sectie 5 wordt gekleurd voor CD68 (macrofagen). Secties 7, 9 en 11 zullen worden geanalyseerd op bacteriële biofilm met behulp van een algemene bacteriële PNA FISH-sonde. Sectie 13 zal worden voorbereid voor PanCancer IO 360TM Gene Expression Panel (nanoString)-analyse volgens het nanoString-protocol. De resterende secties (2, 4, 6, 8, 10 en 12) blijven ongekleurd en worden op -80°C gehouden.

Microbiologische procedures voor beide sporen In deze studie zullen weefselmonsters worden geanalyseerd op bacteriën en biofilm met behulp van Fluorescentie in situ hybridisatie en Metagenoomsequencing. Deze analyses zullen worden uitgevoerd in het Costerton Biofilm Center.

Veiligheidsbeoordelingen In deze studie krijgen patiënten de studiegeneesmiddelen toegediend in een standaard enkelvoudige dosis van 800 mg fosfomycine en 200 mg metronidazol. De algemene doseringsrichtlijn voor volwassenen die worden behandeld met fosfomycine-infusies is 6 g*3 per dag (bij patiënten met nierinsufficiëntie en een creatinineklaring van 10 ml/min is de aanbevolen dosis 1 g*2 per dag). De algemene doseringsrichtlijn voor behandeling met metronidazol is 1500 mg als enkelvoudige infusie.

Bloedmonsters Het afnemen van bloedmonsters zal enig ongemak veroorzaken en kan ter plaatse blauwe plekken veroorzaken. Er wordt in totaal 8,5 ml afgenomen op de locaties: Zeeland University Hospital, Roskilde en Herlev Hospital (3,0 ml gel + LiHep-buisjes + 3,0 ml EDTA-buisjes + 2,5 ml PAXgene Blood RNA-buisjes). Er wordt in totaal 11,5 ml afgenomen op de locatie: Zeeland University Hospital, Køge (3,0 ml gel + LiHep-buisjes + 3,0 ml gel + LiHep-buisjes + 3,0 ml EDTA-buisjes + 2,5 ml PAXgene Blood RNA-buisjes).

Therapeutische endoscopie:

In deze studie is een volledige colonoscopie nodig om de studiemedicatie af te leveren aan de mucosa van de rechter hemicolon. Om het effect van de lokale antibioticabehandeling te beoordelen, is het ook nodig om biopsieën te nemen van het gezonde slijmvlies, en als de patiënt in spoor 1 zit, ook de darmkankertumor. Achtenveertig-72 uur voor een colonoscopie moet de patiënt een darmvoorbereiding krijgen (15). Er zijn risico's verbonden aan een colonoscopie: darmbloeding, darmperforatie, plaatselijke infectie, bijwerkingen van sedativa en gegeneraliseerde darminfectie. Hiervan zijn darmbloeding en iatrogene darmperforatie de meest prominente bijwerkingen die gepaard gaan met een aanzienlijk sterftecijfer en de noodzaak van chirurgische interventie. Het risico op accidentele darmperforatie wordt geschat op 0,85/1000 en het risico op bloedingen wordt geschat op 1,64/1000 (16). De complicaties komen echter minder vaak voor bij colonoscopieën waarbij geen polypectomie betrokken is, zoals deze studie. De colonoscopie wordt uitgevoerd door een opgeleide specialistische chirurg op de polikliniek. Patiënten die niet kunnen worden verdoofd vanwege bekende allergieën of comorbiditeiten zijn al uitgesloten van deelname aan het onderzoek.

Bijwerkingen Tijdens en na toediening van fosfomycine en metronidazol zullen eventuele bijwerkingen of bijkomende ziekten worden gemeld. Patiënten met een bekende allergie voor fosfomycine en/of metronidazol zijn uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Het is bekend dat behandeling met metronidazol aanleiding geeft tot antabus (disulfiram)-achtige reacties bij patiënten die alcohol blijven drinken. Patiënten die momenteel zware drinkers zijn, zijn uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Tijdens het aanmeldingsgesprek wordt de patiënt vanaf de dag voor de therapeutische endoscopie mondeling geïnstrueerd geen alcohol te drinken. Deze informatie is opgenomen in de Patiënteninformatie. Een samenvatting van de productkenmerken van fosfomycine en metronidazol zal fungeren als referentiedocumenten bij de beoordeling van bijwerkingen. De onderzoekers zullen bijwerkingen volgen vanaf de dag van de ingreep tot postoperatieve dag 14 (ongeveer 19 dagen in totaal). De veiligheid van de interventie zal worden gemeten aan de hand van bijwerkingen.

Alle ernstige ongewenste voorvallen (SAE) worden geregistreerd en door de onderzoeker aan de sponsor gerapporteerd binnen 24 uur nadat de gebeurtenis is geregistreerd. Alle ongewenste voorvallen zullen worden gerapporteerd aan het Deense Geneesmiddelenbureau en de lokale ethische commissie in een jaarverslag met een rapport over de patiëntveiligheid van het onderzoek. Alle ernstige bijwerkingen (SAR) zullen worden gerapporteerd in een jaarlijks rapport samen met een rapport over patiëntveiligheid aan het Deense Geneesmiddelenbureau. Alle SAR's worden beoordeeld aan de hand van de productsamenvatting als ze een mogelijke vermoedelijke onverwachte ernstige bijwerking (SUSAR) zijn. De onderzoekers zijn ervoor verantwoordelijk alle dodelijke of levensbedreigende SUSAR zo snel mogelijk en niet later dan 7 dagen nadat kennis van een dergelijke reactie is ontvangen, te melden aan het Deense Geneesmiddelenbureau en de regionale ethische commissie. Uiterlijk 8 dagen na de melding wordt het Deense Geneesmiddelenbureau op de hoogte gebracht van het vervolg. Alle andere SUSAR zullen uiterlijk 15 dagen na ontvangst door de sponsor en de onderzoekers worden gemeld aan het Deense Geneesmiddelenbureau en de regionale ethische commissie. De patiënt wordt in deze situaties gevolgd totdat de reactie is beëindigd, hetzij via de polikliniek van het ziekenhuis, hetzij via contact met de opdrachtgever of de onderzoekers.

Statistische overwegingen De onderzoekers zijn van plan om 14 opeenvolgende patiënten met rechtszijdig colonadenoom en 14 opeenvolgende patiënten met rechtszijdige colonkankertumor op te nemen. De proef eindigt bij het laatste bezoek van de laatste patiënt. Het retrospectieve cohort van 28 patiënten met colonadenoom (spoor 2b) wordt 2:1 gematcht met de toekomstige 14 patiënten met rechtszijdig colonadenoom (spoor 2a). De onderzoekers schatten een uitval op 15%. Daarom stopt de opname bij de 24e volledig evalueerbare patiënt. Dit is een klinische proof-of-concept interventiestudie en de onderzoekers zijn, voor zover ons bekend, de eerste groep die onderzoek doet naar lokale antibioticabehandeling van biofilm bij patiënten met darmkanker of colonadenoom. de onderzoekers verwachten dat dit aantal patiënten voldoende zal zijn om de nodige ervaring op te doen bij het implementeren van de techniek en een basis te vormen voor toekomstige studies, inclusief hun berekening van de steekproefomvang.

Gegevens worden geanalyseerd met behulp van niet-parametrische statistieken of parametrische statistieken, afhankelijk van de verdeling van de gegevens. P-waarden <0,05 worden als significant beschouwd. Indien nodig wordt correctie voor meerdere vergelijkingen uitgevoerd. Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt voor basiskenmerken. Er zal zowel een principale intention-to-treat-analyse als een per-protocolanalyse worden uitgevoerd, samen met een standaard gevoeligheidsanalyse. Met gevoeligheidsanalyses wordt het effect van eventuele ontbrekende gegevens beoordeeld. Ontbrekende gegevens zullen worden aangepakt met het creëren van klinisch verantwoorde imputaties. De onderzoekers zullen zich richten op de ontdekking van moleculaire handtekeningen met behulp van gesuperviseerde analyses (statistische tests zoals t-test of Wilcoxon-test) en niet-gesuperviseerde analyses zoals PCA (principal component analysis) en ICA (independent component analysis). Statistieken zullen worden uitgevoerd in samenwerking met biostatisticus Nicolas Derian.

Patiënten opgenomen in spoor 2a, bij wie kanker wordt vastgesteld na de postoperatieve pathologische beoordeling van de poliep, worden opgenomen in de intention-to-treat-analyse.

Gegevensverzameling en kwaliteitsbeoordeling In overeenstemming met de Deense wet op persoonsgegevens zullen de onderzoekers voor deze proef goedkeuring vragen aan het Deense bureau voor gegevensbescherming. De gegevensverwerking zal in overeenstemming zijn met de Wet verwerking van gevoelige persoonsgegevens, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Wet bescherming persoonsgegevens. De onderzoekers zullen ook goedkeuring voor de proef vragen aan de Research Ethics Committee en het Danish Medicines Agency.

Gegevens van elke patiënt worden continu geregistreerd en geschreven in formulieren (CRF) die zijn opgesteld voordat het onderzoek begint. Tijdens de wervingsbijeenkomst gebruiken de onderzoekers een papieren werkblad voor basisgegevens en opname-/uitsluitingscriteria. Tijdens de therapeutische endoscopie gebruiken de onderzoekers papieren werkbladen voor het verzamelen van gegevens; daarna worden de gegevens ingevoerd in een elektronische database met behulp van het Easytrial-platform. Alle andere gegevens worden rechtstreeks in de elektronische Easytrial-database geregistreerd. De papieren werkblaadjes worden herkenbaar opgeborgen in een afgesloten kast op de respectievelijke onderzoekslocaties. Alle verzamelde gegevens hebben brondocumentatie.

Gegevens worden 10 jaar als persoonlijk identificeerbaar bewaard, waarna ze per 1 februari 2029 worden verwijderd. Gegevens worden in overeenstemming met de AVG en bij Teamsite opgeslagen (beveiligde gegevensopslag).

Als een patiënt zich terugtrekt uit het onderzoek, worden de verzamelde gegevens geanonimiseerd. Als de patiënt verzoekt om de verzamelde gegevens te verwijderen, wordt dit gedaan.

Goede klinische praktijken en kwaliteitsbeoordeling Dit onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Deense Geneesmiddelenwet §88 sectie 2 en de verordening inzake goede klinische praktijken nummer 744 van 29 juni 2006. De proef zal worden gecontroleerd door een Good Clinical Practice (GCP)-eenheid, Hoofdstedelijk Gewest van Denemarken. De bestaande procedures voor kwaliteitsborging en controle in interventiestudies zullen worden gevolgd door middel van een geplande monitoringovereenkomst aan het begin, halverwege en aan het einde van het project. Bij auditing, monitoring en/of inspectie van het Deense Geneesmiddelenbureau, de GCP-eenheid of van andere relevante autoriteiten, krijgen deze allemaal relevante toegang tot de opgeslagen gegevens en informatie.

Ethische overwegingen Het onderzoek wordt uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en de Deense wet 593 van 14 juni 2011 over de praktijken van de Onderzoeksethische Commissie met betrekking tot gezondheidsonderzoeken. Het project is goedgekeurd door het afdelingsmanagement, het Deense bureau voor gegevensbescherming (REG-010-2019), de regionale ethische onderzoekscommissie (nummer SJ-753) en het Deense Geneesmiddelenbureau (2019-000131-51). De studie is geregistreerd bij EudraCT (nummer 2019-000131-51) en zal worden geregistreerd op www.clinicaltrials.gov. De proef zal worden gecontroleerd door de lokale GCP-eenheid. Elke wijziging van het protocol die van invloed kan zijn op de uitvoering van het onderzoek, het potentiële voordeel voor de patiënt of de veiligheid van de patiënt, met inbegrip van wijzigingen in de onderzoeksdoelstellingen, het onderzoeksontwerp, de patiëntenpopulatie, de omvang van de steekproeven, de onderzoeksprocedures of belangrijke administratieve aspecten, vereist een formele wijziging van het protocol. Een wijziging zal worden goedgekeurd door de studiegroep en zal de goedkeuring van de ethische commissie en andere autoriteiten nodig hebben voordat deze wordt geïmplementeerd, indien geschikt.

De studie zal worden uitgevoerd in de chirurgische afdeling, het ziekenhuis van Herlev en het academisch ziekenhuis van Zeeland. Het zal bijdragen aan het ophelderen of lokale antibioticabehandeling van de colontumor en het omringende normale slijmvlies een plaats heeft bij de behandeling van colonkanker en colonadenomen.

Studiepatiënten worden geïncludeerd nadat ze mondelinge en schriftelijke informatie hebben ontvangen en nadat schriftelijke toestemming is verkregen. De patiënten kunnen op elk moment hun toestemming intrekken zonder hun relatie met de onderzoeker of de betrokken artsen te schaden en zonder afbreuk te doen aan hun behandeling op de afdeling. Alle patiënten kunnen bij de klinisch verantwoordelijke arts nadere informatie over het project opvragen.

De patiënten zullen op de hoogte worden gebracht van eventuele aanvullende gezondheidsinformatie die in het onderzoek is gevonden.

Financiering en verzekering DMSc Ismail Gögenur (sponsor), MD Hans Raskov (onderzoeker), MD Mahdi Alamili (onderzoeker) en MD Astrid Bennedsen (hoofdonderzoeker) hebben dit project geïnitieerd. De onderzoekers en de sponsor hebben geen financiële belangen of belangenconflicten in deze studie. Reponex Pharmaceuticals A/S (Slotsmarken 12, 1.th.DK-2970 Hørsholm) zal de proefgeneesmiddelen en colonoscopen distribueren naar de deelnemende afdelingen en de salariskosten dekken voor MD Hans Raskov en MD Astrid Bennedsen en de lopende kosten van de studie . De financieringsbron heeft geen rol gespeeld bij het opzetten van dit onderzoek en zal geen rol spelen tijdens de uitvoering, analyses, interpretatie van de gegevens of het besluit om resultaten in te dienen.

Informatie over externe financiering is opgenomen in de schriftelijke informatie voor de patiënten.

Verzekering Patiënten zijn gedekt door de reeds bestaande verzekering voor gehospitaliseerde patiënten in de Chirurgische Afdeling, het Herlev Ziekenhuis en het Zeeland Universitair Ziekenhuis (Patiëntenverzekering).

Publicatie van onderzoeksresultaten Positieve, negatieve en onduidelijke onderzoeksresultaten zullen worden gepubliceerd in internationale peer-reviewed tijdschriften. De onderzoeksethische commissie en het Deense Geneesmiddelenbureau zullen binnen 90 dagen worden geïnformeerd wanneer de laatste patiënt het laatste bezoek heeft gehad, en een eindrapport zal binnen 12 maanden worden gerapporteerd in de EUDRA-database.

Uiterlijk 12 maanden na beëindiging van de proef wordt een artikel met de verkregen resultaten ingediend voor publicatie in een internationaal erkend peer-reviewed tijdschrift met hoge impact. De onderzoekers verwachten drie publicaties van het onderzoek; een haalbaarheidspublicatie met een uitgebreide beschrijving van de methoden, een publicatie over de resultaten van de interventie bij patiënten met darmkanker en een publicatie over patiënten met colonadenoom. Het in aanmerking komen voor het auteurschap is gebaseerd op de richtlijnen van het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE).