Preventie van overdracht van HIV-1 van moeder op kind met behulp van een responsieve interventie (PROMISE-EPI)

In de overgrote meerderheid van Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara gaan alle moeders naar een vaccinatiebezoek (EPI) wanneer hun kind 6 tot 8 weken oud is (het eerste EPI-bezoek voor BCG- en OPV0-vaccinatie vindt plaats bij de bevalling).

Deze studie is voornamelijk gericht op het gebruik van bestaande strategieën om postnatale HIV-1-overdracht te voorkomen door het gebruik van lamivudine als pre-exposure profylaxe (PrEP) voor risicokinderen te optimaliseren. Voor dit doel zal de studie recentelijk op de markt gebrachte diagnostische point-of-care (POC) -tests op het eerste zorgniveau gebruiken voor maternale HIV-1 virale belasting en vroege zuigelingendiagnose (EID). Deze POC vroege zuigelingendiagnose zal het ook mogelijk maken de behandeling van HIV-geïnfecteerde zuigelingen te optimaliseren door alle voordelen van een vroege ART-initiatie aan te bieden.

De hypothese is dat het tweede bezoek voor routinevaccinatie (Expanded Program of Immunization visit 2: EPI-2) een unieke kans biedt om EPI- en PMTCT-programma's te koppelen en reddingspreventieve en therapeutische interventies te introduceren. Het EPI-bezoek biedt de mogelijkheid om:

1. Beoordeel de werkzaamheid van de PMTCT-cascade.
2. Identificeer HIV-1-geïnfecteerde kinderen vroegtijdig en verwijs ze door voor een vroege start van de behandeling
3. Geef hun kinderen een antiretroviraal geneesmiddel dat hen kan beschermen tegen HIV-1, ongeacht of hun moeder zich aan ART houdt als onderdeel van de fase III gerandomiseerde gecontroleerde studie.

De Fase III RCT zal een reddingspreventieve interventie testen bij HIV-1-niet-geïnfecteerde kinderen die zijn blootgesteld aan HIV-1 door hun HIV-1-geïnfecteerde moeders die borstvoeding geven tegen een controleroutine Optie B+ implementatie.

Na een korte vragenlijst en advies over therapietrouw en borstvoeding, worden deelnemende moeders van 15 jaar of ouder die aan de geschiktheidscriteria voldoen gerandomiseerd naar de controle- of interventie-arm in een verhouding van 1:1.

De fase III gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) waarin een reddingspreventieve interventie wordt getest bij met hiv-1 niet-geïnfecteerde kinderen die zijn blootgesteld aan hiv-1 door hun met hiv-1 geïnfecteerde moeders die borstvoeding geven, tegen een controleroutine Optie B+-implementatie.

In de controle-arm zullen routinematige nationale richtlijnen van Optie B+, waaronder hiv-1 plasmavirale belastingtests, worden gevolgd als onderdeel van de gebruikelijke praktijk van de klinieken. Bezoeken vinden plaats op 6-8 weken, 6 en 12 maanden na de bevalling om monsters van de moeder te verzamelen voor de analyse van de resultaten van de virale belasting na 12 maanden. Bovendien zullen 6-8 weken, 6 en 12 maanden na de bevalling POC-testen worden uitgevoerd voor de diagnose van HIV-1 bij hun baby's (door middel van HIV-1 DNA-PCR) en de resultaten zullen binnen 2 uur worden gedeeld. Kinderen die besmet zijn met HIV-1 zullen worden doorverwezen naar het Nationaal Programma voor bevestigde diagnose en onmiddellijke ART.

De interventie-arm is gericht op het verminderen van het risico op hiv-overdracht voor baby's die via borstvoeding worden blootgesteld aan grote hoeveelheden hiv-1, wat correleert met de maternale plasmavirale belasting. 6-8 weken na de bevalling wordt een veneus bloedmonster afgenomen bij de moeders om hun virale belasting te beoordelen met behulp van een GenXpert® HIV RNA POC-test. Gelijktijdig wordt bij het kind capillair bloed afgenomen voor de opsporing van HIV-1 (door middel van HIV-1 DNA PCR). Kinderen die besmet zijn met HIV-1 zullen worden doorverwezen naar het Nationaal Programma voor bevestigde HIV-diagnose en onmiddellijke ART.

Voor kinderen die niet met hiv-1 zijn geïnfecteerd in de interventie-arm, zullen de resultaten van de viral load van de moeder leidend zijn bij de volgende stappen:

- Moeders met een detecteerbare virale belasting in plasma (≥ 1000 kopieën/ml) krijgen versterkte counseling over therapietrouw.

Daarnaast wordt hun kind gestart met PrEP, lamivudinestroop (tweemaal daags 7,5 mg bij een gewicht van 2 tot 4 kg; tweemaal daags 25 mg bij een gewicht <8 kg; en tweemaal daags 50 mg bij een gewicht >8 kg). Moeders zullen elke maand met hun kind naar de onderzoekslocatie komen (bij M3, M4, M5, M7, M8, M9, M10 en M11) om medicijnen op te halen, veiligheidsfollow-up, naleving en begeleiding van PrEP door het kind, naleving van ART door de moeder en rapportage. In Zambia, HIV-negatieve baby's met een hoog risico op een profylactisch regime van 12 weken en nog steeds ART gebruiken tijdens dit bezoek, zal hun eerste dag van de toediening van de studieprofylaxe plaatsvinden in maand 3.

- Moeders met een niet-detecteerbare virale lading (<1000 kopieën/ml) blijven MVO-therapie volgen. De kinderen van deze moeders zullen echter niet worden gestart met PrEP op de leeftijd van 6-8 weken. Omdat de naleving van ART in de loop van de tijd echter snel afneemt binnen het eerste jaar na aanvang, zal aanvullende controle van de virale belasting van de moeder en de diagnose van het kind na 6 maanden plaatsvinden: Als de maternale plasmatische virale belasting ≥ 1000 kopieën/ml is wordt het kind gestart met PrEP, lamivudinestroop (tweemaal daags 7,5 mg bij een gewicht van 2 tot 4 kg; tweemaal daags 25 mg bij een gewicht <8 kg; en tweemaal daags 50 mg bij een gewicht >8 kg), totdat de baby 12 maanden oud of tot het bevestigde einde van de borstvoeding. Borstvoeding wordt als stopgezet beschouwd als de moeder tijdens 2 opeenvolgende maandelijkse bezoeken bevestigt dat ze geen borstvoeding meer geeft.

Kinderen die besmet zijn met HIV-1 zullen worden doorverwezen naar het Nationaal Programma voor bevestigde diagnose en onmiddellijke ART.