Aanvullende peri-operatieve intraveneuze kristalloïden voor postoperatieve misselijkheid en braken bij kinderen die een oncologische operatie ondergaan

Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) is een veel voorkomende complicatie bij pediatrische patiënten en is een bron van significante morbiditeit. De incidentie van PONV bij kinderen is alarmerend hoog, aangezien deze wordt geschat op tussen de 33,2% en 82%, afhankelijk van de risicofactoren van de patiënt. Zelfs met de toediening van profylactische anti-emetische medicatie kan het risico op PONV nog steeds ongeveer 30% bedragen. Verschillende onafhankelijke risicofactoren zijn betrokken bij de ontwikkeling van PONV bij kinderen. De volgende risicofactoren werden geïdentificeerd: een operatieduur van 30 minuten of langer, leeftijd van 3 jaar of ouder, strabisme, adenoïdectomie en tonsillectomie-operaties, een voorgeschiedenis van PONV bij het kind of directe familieleden (ouders of broers en zussen), gebruik van vluchtige anesthetica , gebruik van opioïden, toegenomen postoperatieve pijn, langdurig preoperatief vasten en toestand van uitdroging Een aanzienlijke verbetering van de patiënttevredenheid kan worden bereikt als de incidentie van PONV wordt verminderd. Hoewel PONV gewoonlijk niet levensbedreigend is, kan het leiden tot complicaties die gewoonlijk gepaard gaan met braken, waaronder uitdroging, verstoring van de elektrolytenbalans en aspiratie van de maaginhoud. In sommige chirurgische gevallen heeft PONV ook geleid tot wondcomplicaties, slokdarmruptuur, subcutaan emfyseem, pneumomediastinum en bilaterale pneumothorax. PONV beschrijft typisch misselijkheid, braken of kokhalzen die kunnen optreden vanaf de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) tot de 24 uur na de operatie. PONV komt twee keer zo vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen en kan leiden tot een langer PACU-verblijf, vertraging bij ontslag uit het ziekenhuis en daaropvolgende ongeplande heropnames, wat uiteindelijk leidt tot aanzienlijke financiële lasten voor de patiënten.

Een verscheidenheid aan anti-emetische regimes wordt aanbevolen voor de preventie en behandeling van PONV bij kinderen, waaronder farmacotherapie met dexamethason, 5HT-3-receptorantagonisten, butyrofenonen, prokinetica, anticholinergica en antihistaminica.

Hydratatie is nog een andere belangrijke factor in de ontwikkeling van PONV bij pediatrische patiënten. Toediening van intraveneuze dextrose-bevattende oplossingen kan ook PONV voorkomen. Onderzoek naar het effect van peri-operatieve intraveneuze kristalloïde toediening op PONV werd in eerste instantie ingegeven door de resultaten van observationele studies die suggereerden dat peri-operatieve volumestatus van invloed was op postoperatieve complicaties. Dit werk toonde aan dat PONV een van de meest voorkomende gebeurtenissen was na een operatie en motiveerde daaropvolgend onderzoek naar de relatie tussen perioperatieve volumereanimatie en PONV.

Meerdere beoordelingen hebben de complexe fysiologie van misselijkheid en braken verklaard. Kortom, het braakcentrum, gelegen in de laterale reticulaire formatie van de medulla, coördineert efferente activiteit naar de ademhalings-, gastro-intestinale en buikmusculatuur om braken te veroorzaken. Dit centrum ontvangt afferente prikkels van verschillende locaties: de keelholte, chemo- en rekreceptoren van het maagdarmkanaal, de hersenen (inclusief vestibulaire informatie van hersenzenuw VIII), aorta-baroreceptoren en de chemoreceptor-triggerzone. De triggerzone van de chemoreceptor is een neuraal centrum dat fysiologisch buiten de bloed-hersenbarrière ligt en dat afferente informatie aan het braakcentrum geeft als reactie op schadelijke prikkels in het bloed.

Patiënten, met name pediatrische patiënten, presenteren zich doorgaans voor een operatie met een vochttekort secundair aan vasten, bloeding, darmvoorbereiding en andere oorzaken van uitdroging. Er is gesuggereerd dat hersenstam-, vestibulaire en intestinale hypoperfusie, met gelijktijdige ischemie, misselijkheid en braken kan veroorzaken. Aanvullende intraveneuze kristalloïden zouden kunnen dienen om dit effect te verzachten; er bestaat echter geen bewezen verklaring voor de vermeende rol van volumestatus in dit model. Hypovolemie is in verband gebracht met een stijging van de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit, variërend van PONV tot andere complicaties zoals orgaandisfunctie. Hypovolemie door 's nachts vasten zonder adequate vochtvervanging kan postoperatief nadelige effecten veroorzaken. Intraveneuze kristalloïden worden op grote schaal toegediend vóór, tijdens en na procedures die algemene anesthesie vereisen. Ze zijn goedkoop en hebben relatief weinig nadelige effecten. Een eerdere systematische review heeft gesuggereerd dat aanvullende intraveneuze kristalloïden effectief kunnen zijn bij het voorkomen van PONV. Studies van aanvullende peri-operatieve intraveneuze kristalloïden bleken echter sterk te variëren op basis van de specifieke toegediende volumes.

Ondanks evidence-based, multimodale profylactische regimes, blijft PONV een veel voorkomend klinisch probleem. Het gebruik van alleen farmacologische middelen vermindert het risico op PONV, maar verhoogt het risico op bijwerkingen. Intraveneuze kristalloïden zijn een aantrekkelijke behandelingsmodaliteit. Veel verschillende intraveneuze vloeistofinterventies zijn getest in een grote verscheidenheid aan chirurgische en anesthetische contexten.