Hysterectomie door transvaginale natuurlijke opening Transluminale endoscopische chirurgie versus of laparoscopische hysterectomie (vNOTESHC)

In Frankrijk zijn er ongeveer 62.000 hysterectomieën per jaar, waarvan 70% goedaardig is. Het is de meest voorkomende chirurgische ingreep in de gynaecologie.

Hysterectomieën worden uitgevoerd via 3 routes: laparotomie, laparoscopie of vaginale route.

Deze keuze van benadering is vooral belangrijk in het geval van grote baarmoeders (50% van de baarmoeders > 280 g), die het risico op laparoconversie en blaasletsel (NP3) verhogen.

De vaginale route vermindert de operatietijd en postoperatieve pijn. Laparoscopie zorgt voor een beter anatomisch zicht en gemakkelijkere toegang tot de naburige organen, waardoor het de geprefereerde benadering is, vooral voor jonge chirurgen en wanneer de baarmoeder groot is. De laparoscopische route gaat echter gepaard met een toename van de conversiesnelheid naar laparotomie volgens het volume van de baarmoeder, evenals de snelheid van algemene per- en postoperatieve complicaties in vergelijking met vaginale hysterectomie voor baarmoeders > 280 g. In een meta-analyse waarin laparoscopie en vaginale hysterectomie werden vergeleken, was de totale prevalentie van perioperatieve complicaties volgens de classificatie van Clavien en Dindo 27%. Voor grote baarmoeders bedroegen de complicaties via de vaginale route 15% en die via de laparoscopische route 37,5%.

De gegevens zijn niet voldoende om de voorkeur te geven aan een van de benaderingen, maar voor goedaardige pathologieën, voor grote baarmoeders (> 280 g), worden de minimaal invasieve laparoscopische of vaginale benaderingen aanbevolen door de CNGOF (graad C).

Een nieuw medisch hulpmiddel (MD), de vNOTES (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopy System), biedt het voordeel van twee benaderingen voor bekkenchirurgie doordat minimaal invasieve chirurgie kan worden uitgevoerd door middel van endoscopie door de vagina, wat perfect zicht biedt voor de assistenten en de operator en zonder littekens. Twee gerandomiseerde trials hebben aangetoond dat vNOTES het mogelijk maakt om adnexectomieën en hysterectomieën uit te voeren zonder conversie met minder pijn, minder postoperatieve complicaties en een kortere ziekenhuisopnametijd dan laparoscopie.

De eerste evaluaties van vNOTES zijn bemoedigend en suggereren een nieuw tijdperk voor bekkenchirurgie: minder postoperatieve pijn, minder complicaties en vergemakkelijking van ambulante zorg. Ook de videoscopische assistentie van de vNOTES is een pedagogisch hulpmiddel voor de vaginale route omdat het gezichtsveld niet langer beperkt is tot de operator alleen. De vNOTES is echter alleen geëvalueerd door de ontwikkelaars van de tool, in monocentrische studies en in kleine aantallen. De hysterectomie-studie evalueerde slechts 35 patiënten met vNOTES, van wie de helft een baarmoeder had van minder dan 280 g. Het voordeel van vNOTES voor baarmoeders kleiner dan 280 g ligt niet voor de hand vanwege het gemak van de chirurgische procedure en de kosten van de "klassieke" vaginale route. Onze studie zou de eerste multicentrische en academische studie over vNOTES zijn die zich specifiek richt op baarmoeders met een groot volume, de moeilijkst te opereren en vatbaar voor postoperatieve complicaties.