Resectie en gedeeltelijke levertransplantatie met vertraagde hepatectomie voor hepatocellulair carcinoom (RAPID-HCC)

In Frankrijk is de toewijzing van levertransplantatie gebaseerd op de ernst van leverfalen, maar patiënten met hepatocellulair carcinoom (HCC) hebben meestal geen hepatocellulair falen, wat resulteert in verminderde toegang tot levertransplantatie. Twee jaar na registratie op de LT-lijst wordt slechts 66% van de geregistreerden getransplanteerd vanwege tumorprogressie. Deze constatering leidt tot de paradoxale conclusie dat een betere toegang tot transplantatie een absolute prioriteit is, maar beperkt blijft door het tekort aan grafts.

Het splitsen van één transplantaat in twee transplantaten is de meest effectieve manier om het aantal transplanteerbare organen te vergroten. Deze techniek wordt dagelijks uitgevoerd als onderdeel van pediatrische TH waarbij het kind de linker kwab/lever ontvangt, aangepast aan zijn morfologie. Bij volwassenen veroorzaakt transplantatie van de linkerkwab (segmenten 2+3) of van de linkerlever (segmenten 2+3+4) in combinatie met volledige excisie van de oorspronkelijke lever echter een hoog aantal complicaties (small-for-size syndrome). ) en brengt de overleving van transplantaat en ontvanger in gevaar. Om deze redenen is dit type procedure in Frankrijk bijna afgeschaft.

Een van de manieren om de orgaanpool te vergroten zonder leverfalen te riskeren, is daarom een ​​hulptransplantatie uit te voeren met een gedeeltelijke transplantatie van een orgaan dat in zijn geheel is geoogst en vervolgens wordt gedeeld.

De onderzoekers willen daarom de haalbaarheid en tolerantie, de resultaten en de "winst" van transplantaten evalueren na een gestandaardiseerde RAPID-procedure (resectie en gedeeltelijke levertransplantatie met uitgestelde hepatectomie) die het mogelijk maakt een volwassene met een linkerkwab (zeer klein transplantaat) te transplanteren uit een gedeeld volledig transplantaat (overleden donor bij hersendood), en om de resultaten te vergelijken met standaardbehandeling (orthotopische HT met volledig orgaan voor HCC).

De populatie bestaat uit 50 grote patiënten (om de RAPID-procedure voor 34 patiënten te realiseren) met HCC die LT nodig heeft volgens de gebruikelijke criteria voor transplanteerbaarheid, met behoud van de leverfunctie. De studie duurt maximaal 70 maanden (24 maanden inclusieperiode, 6 maanden tussen selectie en inclusie, <12 maanden tussen inclusie en de 1e RAPID-tijd, maximaal 4 maanden tussen de 2 RAPID-stappen, 24 maanden follow-up van de patiënt na 2e stap van RAPID). Het onderzoek verloopt zoals hieronder beschreven:

• Voorselectie, voorlichting en toestemming van de patiënt door het lokale team.
• Na validatie door het wetenschappelijk comité van de opname-/uitsluitingscriteria, krijgt de patiënt voorrang bij het Biomedicine Agency (800 punten na 6 maanden)
• Indien nodig krijgt hij een wachtbehandeling voor het CHC
• Stap 1 van RAPID: Tijdens de eerste operatie zal hij een linker hepatectomie ondergaan en daarna LT met een linker kwab/lever in een orthotope positie. Tijdens deze operatie kan een behandeling (resectie/destructie) van een eventueel HCC van de rechter lever worden voorgesteld om geen actieve knobbel(s) achter te laten.
• Stap 2 van RAPID : Binnen maximaal 4 maanden, na transplantaathypertrofie, zal de rechterhepatectomie van de resterende inheemse lever worden gerealiseerd.
• De oncologische en post-LT follow-up zal dan niet anders zijn dan bij een standaard out-of-protocol patiënt. Standaard immunosuppressie
• Aan het einde van het onderzoek zal een vergelijkende analyse worden gemaakt met de controlegroep, waarvan de geanonimiseerde gegevens door de ABM zullen worden doorgegeven.

De verwachte voordelen voor deelnemers zijn:

• Snelle toegang tot LT dankzij prioritering door het Biomedicine Agency na 6 maanden. Bovendien zou prioritering op de lijst het mogelijk kunnen maken om het gebruik van wachtende behandelingen (chirurgie, radiotherapie, chemo-embolisatie, immunotherapie, enz.) met niet te verwaarlozen bijwerkingen/morbiditeit (bv. arteriële dissectie die het toekomstige transplantaat in gevaar brengt) en hoge kosten.
• vermindering van het risico van het verlaten van de lijst, van overlijden op de lijst,
• toegang tot een transplantaat van uitstekende kwaliteit (strikte donorselectiecriteria) terwijl patiënten met HCC vaak marginale organen krijgen, bekend als "voor hun beurt", in een poging hun wachttijd te verkorten,
• mogelijke verbetering van de intention-to-treat-overleving.

De verwachte voordelen voor de samenleving zijn:

• Algehele toename van de orgaanpool = gedeeltelijke reactie op het tekort aan organen waarvan alle ontvangers zullen kunnen profiteren (korting van de wachttijd),
• verlaging van kosten in verband met wachtende behandelingen in CHC's (patiënten ingeschreven op de lijst),
• verlaging van de kosten in verband met ziekenhuisopname in geval van acute decompensatie van chronische leverziekte (ACLF).

De risico's toegevoegd door onderzoek:

• Het grootste risico wordt veroorzaakt door twee opeenvolgende ingrepen, dicht bij elkaar. De internationale literatuur over orthotope hulptransplantaten met behulp van een klein transplantaat toont aan dat de morbiditeit reëel is, maar dat de resultaten op middellange en lange termijn goed zijn (slechts 4 postoperatieve sterfgevallen gerapporteerd).
• Het risico op small-for-size-syndroom wordt niet uitgesloten in het RAPID-protocol, maar zal tot een minimum worden beperkt door geschikte portale modulatiemaatregelen, een chirurgische techniek die wordt verfijnd en geïmplementeerd door de ervaring van elk centrum + literatuur, en tot slot postoperatieve follow-up close .