Resektion und teilweise Lebertransplantation mit verzögerter Hepatektomie bei hepatozellulärem Karzinom (RAPID-HCC)

In Frankreich richtet sich die Zuteilung der Lebertransplantation nach dem Schweregrad des Leberversagens, aber Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) haben in der Regel kein hepatozelluläres Versagen, was zu einem eingeschränkten Zugang zur Lebertransplantation führt. Zwei Jahre nach der Eintragung in die LT-Liste werden nur noch 66 % der Registrierten aufgrund einer Tumorprogression transplantiert. Diese Beobachtung führt zu der paradoxen Schlussfolgerung, dass ein besserer Zugang zur Transplantation absolute Priorität hat, jedoch durch den Mangel an Transplantaten eingeschränkt bleibt.

Die chirurgische Aufteilung eines Transplantats in zwei Transplantate ist die effektivste Methode, um die Anzahl transplantierbarer Organe zu erhöhen. Diese Technik wird täglich im Rahmen der pädiatrischen TH durchgeführt, wobei das Kind den linken Leberlappen/die linke Leber erhält, angepasst an seine Morphologie. Bei Erwachsenen führt die Transplantation des linken Leberlappens (Segmente 2+3) oder der linken Leber (Segmente 2+3+4) verbunden mit der vollständigen Entfernung der nativen Leber jedoch zu einer hohen Komplikationsrate (Small-for-size-Syndrom). ) und gefährdet das Überleben des Transplantats und des Empfängers. Aus diesen Gründen wurde diese Art von Verfahren in Frankreich nahezu aufgegeben.

Eine Möglichkeit, den Organpool zu vergrößern, ohne ein Leberversagen zu riskieren, besteht daher darin, eine Hilfstransplantation durchzuführen, bei der ein Teiltransplantat eines gesamten Organs entnommen und dann weitergegeben wird.

Die Forscher möchten daher die Machbarkeit und Verträglichkeit, die Ergebnisse und den „Gewinn“ von Transplantaten nach einem standardisierten RAPID-Verfahren (Resektion und teilweise Lebertransplantation mit verzögerter Hepatektomie) bewerten, das die Transplantation eines linken Lappens (sehr kleines Transplantat) bei einem Erwachsenen ermöglicht ein gemeinsames ganzes Transplantat (verstorbener Spender im Hirntod) und um die Ergebnisse mit der Standardbehandlung (orthotope HT mit ganzem Organ bei HCC) zu vergleichen.

Die Population besteht aus 50 großen Patienten (um das RAPID-Verfahren für 34 Patienten zu realisieren) mit HCC, die gemäß den üblichen Transplantationskriterien eine LT benötigen, mit erhaltener Leberfunktion. Die Studie dauert maximal 70 Monate (24 Monate Einschlusszeitraum, 6 Monate zwischen Auswahl und Einschluss, <12 Monate zwischen Einschluss und dem 1. RAPID-Zeitpunkt, maximal 4 Monate zwischen den 2 RAPID-Schritten, 24 Monate Nachbeobachtung des Patienten 2. Schritt von RAPID). Die Studie wird wie folgt ablaufen:

• Vorauswahl, Information und Einwilligung des Patienten durch das Team vor Ort.
• Nach der Validierung der Einschluss-/Ausschlusskriterien durch das wissenschaftliche Komitee wird der Patient bei der Biomedizinischen Agentur priorisiert (800 Punkte nach 6 Monaten).
• Bei Bedarf erhält er eine Wartebehandlung für das CHC
• Schritt 1 von RAPID: Bei der ersten Operation wird ihm eine linke Hepatektomie und anschließend eine LT mit orthotoper Position des linken Leberlappens/der linken Leber unterzogen. Bei dieser Operation kann eine Behandlung (Resektion/Zerstörung) eines möglichen HCC der rechten Leber vorgeschlagen werden, um keine aktiven Knoten zu hinterlassen.
• Schritt 2 von RAPID: Innerhalb von maximal 4 Monaten nach der Transplantathypertrophie wird die rechte Hepatektomie der verbleibenden natürlichen Leber durchgeführt.
• Die onkologische und post-LT-Nachsorge wird sich dann nicht von der eines Standardpatienten außerhalb des Protokolls unterscheiden. Standard-Immunsuppression
• Am Ende der Studie erfolgt eine vergleichende Analyse mit der Kontrollgruppe, deren anonymisierte Daten vom ABM übermittelt werden.

Die erwarteten Vorteile für die Teilnehmer sind:

• Schneller Zugang zu LT dank Priorisierung durch die Biomedicine Agency nach 6 Monaten. Darüber hinaus könnte die Priorisierung auf der Liste es ermöglichen, den Einsatz wartender Behandlungen (Operation, Strahlentherapie, Chemoembolisation, Immuntherapie usw.) mit nicht zu vernachlässigenden Nebenwirkungen/Morbidität (z. B. Arteriendissektion, die das zukünftige Transplantat gefährdet) und hohe Kosten.
• Verringerung des Risikos, die Liste zu verlassen, auf der Liste zu sterben,
• Zugang zu einem Transplantat von ausgezeichneter Qualität (strenge Spenderauswahlkriterien), während Patienten mit HCC häufig marginale Organe erhalten, die als „out of turn“ bezeichnet werden, um ihre Wartezeit zu verkürzen,
• mögliche Verbesserung des Intention-to-Treat-Überlebens.

Die erwarteten Vorteile für die Gesellschaft sind:

• Gesamtanstieg des Organpools = Teilreaktion auf den Organmangel, von der alle Empfänger profitieren können (Verkürzung der Wartezeit),
• Reduzierung der Kosten im Zusammenhang mit Wartebehandlungen in CHCs (auf der Liste eingetragene Patienten),
• Reduzierung der Krankenhauskosten im Falle einer akuten Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung (ACLF).

Die durch die Forschung hinzugefügten Risiken:

• Das Hauptrisiko besteht darin, dass zwei aufeinanderfolgende Eingriffe nahe beieinander auftreten. Die internationale Literatur zur orthotopischen Hilfstransplantation mit einem kleinen Transplantat zeigt, dass die Morbidität real ist, die mittel- und langfristigen Ergebnisse jedoch gut sind (nur 4 postoperative Todesfälle wurden gemeldet).
• Das Risiko eines Small-for-Size-Syndroms wird im RAPID-Protokoll nicht ausgeschlossen, wird aber durch geeignete Portalmodulationsmaßnahmen, eine durch die Erfahrung jedes Zentrums + Literatur verfeinerte und implementierte Operationstechnik und schließlich eine engmaschige postoperative Nachsorge auf ein Minimum begrenzt .