Kroppskonturkirurgi etter massivt vekttap

Bakgrunn Fedmeepidemien verden over fortsetter å forverres, med rater i Europa og Nord-Amerika anslått til omtrent 20-30 % av den voksne befolkningen.(Vico et al., 2010) Det er definert som en kroppsmasseindeks (BMI) over 30, og sykelig fedme som en BMI over 40 kgm-2.(Strauch et al., 2006; Vico et al., 2010) Som en konsekvens er det en eksplosiv vekst av fedme-assosierte komorbiditeter, assosiert med høye helsekostnader.(Reiffel et al., 2013) En av de få konsistente metodene for å oppnå et betydelig vekttap hos sykelig overvektige pasienter er fedmekirurgi (Buchwald). et al., 2004; Maggard et al., 2005) Shermak et al. definert massivt vekttap (MWL) som 50 % eller større tap av overflødig vekt.(Shermak et al., 2006) Ved siden av forbedringen av medisinske komorbiditeter assosiert med fedme, drar pasienter også nytte av forbedringer i deres psykososiale funksjon, personlige helseoppfatninger og helserelatert livskvalitet.(Karlsson et al., 1998; Karlsson et al., 2007; Sarwer et al., 2008) En stor ulempe etter BS er persistensen av store mengder overflødig og uelastisk hud og subkutant vev. Pasienter opplever derfor ofte hudirritasjoner, mykotiske infeksjoner og sekundære selvbildeproblemer.(Reiffel et al., 2013; Vico et al., 2010) Kroppskonturkirurgi (BC), vanligvis eksisjonell, inkluderer (omkrets) abdominoplastikk, brystreduksjon, pannikulektomi, brachioplastikk og lårløft. Det fjerner overflødig vev som er igjen etter et massivt vekttap og fører fortløpende til en betydelig forbedring av selvbilde og selvtillit, samt mobilitet, generell daglig funksjon og hygiene.(Larsen et al., 2007; Song et al., 2006) Disse prosedyrene er vanligvis flere og omfattende. Derfor vil det å kombinere og redusere antall slike prosedyrer samtidig oppnå optimale resultater være mest fordelaktig for både kirurgen og pasienten.(Ellabban og Hart, 2004; Hallock og Altobelli, 1985) For pasienter som søker BS, er livskvalitet et viktig tema. I en fersk studie av Modarressi et al. det er vist at Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGBP) forbedrer den helserelaterte livskvaliteten (HRQoL). Videre ble det vist at HRQoL er direkte relatert til vekttap og BC-prosedyrer forbedrer HRQoL ytterligere sammenlignet med RYGBP alene, som dokumentert av Moorehead-Ardelt spørreskjema.(Modarressi et al., 2013; Oria og Moorehead, 1998) Likevel er det et presserende behov for å utvikle spesifikke og godt konstruerte instrumenter for pasientrapportert utfall (PRO) for å få pålitelig informasjon om livskvalitet og pasienttilfredshet etter BC-kirurgi hos MWL-pasienter.(Jabir, 2013)

Kliniske data I litteraturen er det noen inkonsistente data angående QoL-skalaer etter BC-prosedyrer.(Singh et al., 2012) Problemer etter MWL med overdreven hudfold kompromitterer kroppsbildet og kan ha en negativ innvirkning på de fysiske og mentale komponentene i QoL. (Mitchell et al., 2008) Så teoretisk, etter fjerning av hudoverskudd, bør QoL-skalaen forbedres etter BC-prosedyrer. Faktisk har flere studier vist forbedringer i QoL assosiert med BC-kirurgi.(Coriddi et al., 2011; Pecori et al., 2007; Song et al., 2006; van der Beek et al., 2010) I en fersk studie av Singh et al., var imidlertid skalaer som omfattet den mentale komponenten lavere i gruppen av pasienter som fikk BC-prosedyrer, noe som indikerer svekket livskvalitet (Singh et al., 2012) Av disse var rolleemosjonell og sosial funksjon betydelig lavere enn både kontrollgruppen og post-bariatrisk kirurgi-gruppen, noe som viser at de pasientene som valgte å ha BC-prosedyrer lider av forverring av hemmet sosiale interaksjoner.(Singh et al., 2012) Det kan kanskje argumenteres for at pasienter i post-bariatrisk kirurgi-gruppen som valgte å ikke gjennomgå BC, valgte det fordi deres livskvalitet allerede var høy.(Singh et al., 2012) Derfor er rådgivning og opplæring før plastisk kirurgi ekstremt viktig for å sikre passende forventninger til pasienten med hensyn til arrdannelse og det realistiske omfanget som kan oppnås ved kirurgi.(Singh et al., 2012) QoL, spesielt hos kvinner i alderen 35 til 64 år, er det mest berørte domenet hos pasienter med BMI > 40 kg/m2.(Larsson et al., 2002) Denne misnøyen motiverer forskjellig atferd, inkludert trening, vekttap og kosmetisk kirurgi.(Sarwer et al., 2008) Til tross for at fedme er mer utbredt hos menn, kan det derfor delvis forklare hvorfor kvinner oftere søker fedmekirurgi.(Modarressi et al., 2013) Etter BS er pasientene i utgangspunktet begeistret for å se kur for sin diabetes, reduserte smerter i leddene og vekttap.(Colwell, 2010) Likevel trekker ikke huden seg sammen med volumtapet.(Colwell, 2010) Så snart vekten har vært stabil i minst 6 måneder, ser plastisk kirurgisk evaluering ut til å være passende.(Colwell, 2010) Generelt, jo lavere BMI på tidspunktet for BC-operasjonen, desto bedre resultat.(Langer et al., 2011) Vanligvis er konditeringsprosedyrer bevart for de pasientene som oppnår en BMI mindre enn eller lik 35. (Arthurs et al., 2007) Til dags dato er lite kjent om frekvensen og proporsjonene av pasienter som gjennomgår BS og får følgelig BC-operasjon. Årsaker til ikke å gjennomgå kroppskonturprosedyrer kan være mangel på bevissthet angående alternativer og utgifter.(Reiffel et al., 2013) Dokumentasjon av funksjonsproblemer, som utslett, seksuell dysfunksjon og vanskeligheter med trening er viktig for å forsøke å få forsikringsdekning for i det minste deler av operasjonen.(Arthurs et al., 2007) Pannikulektomi, definert som fjerning av overflødig hud og fett i magen uten navletransposisjon, er den kirurgiske prosedyren som mest sannsynlig er dekket av forsikring.

Vanligvis er truncal deformitet den vanligste plagen hos MWL-pasienter, og prosedyren som velges er en nedre kroppsløftning.(Colwell, 2010) Det er avgjørende å fokusere postoperativt på pasientsikkerhet ved å prioritere forebygging av seroma og dyp venetrombose (DVT) profylakse. Rapporterte komplikasjoner postoperativt varierer mellom 17-50 % inkludert sårhelingsproblemer, hematom, infeksjon, nekrose eller lungeemboli.(Vico et al., 2010) Videre har mange av disse pasientene psykiatriske problemer, og derfor er rådgivning, spesielt i den perioperative perioden ekstremt viktig.(Langer et al., 2011) Antall prosedyrer som trygt kan utføres i en sitting, avhenger av pasientens anatomi, kirurgen, det kirurgiske anlegget og generell medisinsk helse.(Arthurs et al., 2007) Pasientens BMI bør være normal eller lett overvektig. Ellers anbefales det å iscenesette prosedyrene i to eller flere operasjoner adskilt med 3-6 måneder.(Arthurs et al., 2007) Ideelt sett bør operasjonstiden holdes under seks timer eller under for å minimere komplikasjoner.(Langer et al., 2011) Selvsagt, hvis vektorer for trekk ved operasjon er i motsatte retninger, for eksempel ved en overkroppsløftning og en beltelipektomi/underkroppsløftning, bør disse prosedyrene utføres separat.(Langer et al., 2011) I en studie av Ellabban et al., ble 14 pasienter evaluert som gjennomgikk BC-operasjoner ved bruk av kombinert abdominoplastikk og medial lårreduksjon. Forfatterne konkluderte med at kombinert abdominoplastikk med vertikal medial lårreduksjon er effektiv for å korrigere estetiske og fysiske problemer etter massiv vektreduksjon med et utmerket forutsigbart resultat.(Ellabban og Hart, 2004) Dessuten har kombinert brakioplastikk, thorakoplastikk og mammoplastikk vist seg å være trygg, effektiv og fordelaktig for både kirurgen og pasienten.(Hallock og Altobelli, 1985) For å etablere et evidensgrunnlag for å støtte ideen om at BC er like mye (eller enda mer) en funksjonell prosedyre som den er kosmetisk, har det blitt resultert i en rekke studier som vurderer QoL og pasienttilfredshet etter BC-kirurgi. (Jabir, 2013) Den valgte metoden for å vurdere QoL og pasienttilfredshet er å bruke pasientspesifikke psykometrisk validerte PRO-mål.(Jabir, 2013) Til dags dato er ingen av tiltakene spesielt utviklet for BC-opererte pasienter. I stedet er det et presserende behov for å utvikle spesifikke og godt konstruerte PRO-instrumenter for å få pålitelig informasjon om livskvalitet og pasienttilfredshet etter BC-operasjon hos MWL-pasienter.(Jabir, 2013)

STUDIEMÅL Hovedmålet med denne forskningen er å analysere QoL og pasienttilfredshet etter BC-kirurgi hos mannlige og kvinnelige pasienter med MWL.

Vi antar at >80 % av pasientene har en total score på +2,25 til +3 ("mye bedre") eller +0,75 til +2 ("bedre") i Moorehead-Ardelt spørreskjema. 66 pasienter med lik fordeling og demografiske karakteristika etter fedmekirurgi, men ingen sekundær rekonstruktiv prosedyre, vil fungere som kontrollgruppe.

De tilknyttede forskningsspørsmålene er som følger:

Hva er utfallet hos pasienter etter BC-operasjon og MWL angående:

Hypoteser:

Primært resultat:

Etter en gjennomsnittlig oppfølging på 8,9±3,5 år etter BC-operasjon antar vi at >90 % av de 66 pasientene vil svare på undersøkelsen. Basert på litteraturen (Modarressi et al., 2013), forventer vi at >80 % av pasientene har en totalscore på +2,25 til +3 ("mye bedre") eller +0,75 til +2 ("bedre") i Moorehead-Ardelt spørreskjema.