Prosess og resultater i CBT for engstelige og deprimerte ungdommer

Den nåværende studien vil evaluere effekten av manuell-baserte psykologiske terapier administrert med ungdom med angst og humørproblemer. Den vil også vurdere rollen til flere mediatorer (f.eks. mestringsevner, negative selvuttalelser, foreldrepraksis) antatt å opprettholde ungdomsangst og depresjon. Ungdom (i alderen 7 - 16) diagnostisert med en hovedangst eller depressiv lidelse vil bli rekruttert til å motta kognitiv atferdsterapi (CBT). Angst (f.eks. generalisert angstlidelse, separasjonsangstlidelse, sosial fobi) og depressive lidelser (f.eks. Major Depression Disorder, Dysthymia Disorder) er blant de vanligste emosjonelle lidelsene som påvirker USAs ungdom, med 12-20 % av ungdommene som oppfyller kriteriene for en angstlidelse og 2-5 % oppfyller kriterier for depresjon til enhver tid. Begge former for lidelser er assosiert med betydelige plager og funksjonsnedsettelse i skole-, jevnaldrings- og familiedomener. Ubehandlet, gir tidlig lidelse med disse lidelsene individer i fare for angstlidelser hos voksne, kronisk depresjon, rusmisbruk og langvarig funksjonsnedsettelse. Identifisering av effektive behandlinger og deres mest effektive, "aktive ingredienser" er en toppprioritet for helseforskning. I tillegg henger kunnskap om hvordan psykoterapiene våre fungerer etter forskning som dokumenterer enkle behandlingseffekter. Å kjenne til terapiteknikkene som har de beste resultatene, samt å vite hvordan disse intervensjonene gir gevinster, vil gi verdifull informasjon for å forbedre våre allerede effektive terapier.

To manuellbaserte psykologiske behandlinger som har fått empirisk støtte i kliniske utfallsstudier er kognitiv-atferdsbehandling for engstelige barn (Kendalls mestringskatt) og kognitiv atferdsbehandling for deprimerte barn (Weiszs PASCET). Begge behandlingene (a) bruker en manual og (b) har blitt støttet i kliniske utfallsstudier der ungdom som mottar de manuelle behandlingsintervensjonene forbedrer seg mer enn kontrollgruppene. Kendalls behandlingsprogram har gitt noen av de sterkeste behandlingseffektene som hittil er sett i empirisk litteratur for barn og ungdom.

Til tross for vår økende kunnskap om behandlinger som virker, har det ikke vært tilstrekkelig analyse av psykologiske mediatorer i ungdomspsykoterapi. Forskning på psykologiske mediatorer, eller «handlingsmekanismer», gir informasjon om hvordan psykoterapi fungerer. Randomiserte kliniske studier dokumenterer at CBT gir kliniske resultater, som reduserte symptomer og svekkelse etter behandling. Færre studier har vurdert i hvilken grad mestringsferdigheter, følelseshåndtering eller kognitiv restrukturering medierer disse kliniske gevinstene. Denne typen mediatoranalyse er avgjørende for å teste teorien som ligger til grunn for våre behandlinger og hjelper til med å informere våre patologimodeller. For eksempel, hvis økte primære (aktive) mestringsferdigheter går foran en reduksjon i depressive symptomer, kan vi slutte at dårlige mestringsevner er en opprettholdende faktor for depresjon og at vellykket terapi virker ved å øke en ungdoms bruk av slike ferdigheter.

I den nåværende studien vil vi invitere ungdom til å delta i en CBT-intervensjon med demonstrert effekt og vil gjennomføre en grundig vurdering av potensielle terapiprosesser og mediatorvariabler som påvirker behandlingsresultatene. Både primære (aktiv problemløsning) og sekundære (forsøk på å tilpasse seg situasjoner som ikke kan endres) mestringsferdigheter har vært knyttet til en rekke psykologiske nødstilstander hos ungdom og kan ha spesifikke koblinger til å opprettholde depresjon hos ungdom. Hos engstelige ungdommer har forholdet mellom negativ og positiv selvsnakk vist seg å formidle gevinster i CBT. Rollen til foreldrepraksis har også blitt fremhevet som en viktig opprettholdende faktor i angst (f.eks. modellert engstelig atferd, foreldrenes påtrengning). Self-efficacy, en kognitiv vurdering av ens evne til å håndtere utfordringer, har også vært relatert til nød hos ungdom. Affektive komponenter, som positiv affekt, negativ affekt og fysiologisk hyperarousal, har fått økt oppmerksomhet fordi de reflekterer grunnleggende emosjonelle prosesser som ligger til grunn for og skiller angst og depressive lidelser. Endelig har mindre forskning identifisert kognitiv funksjon relatert til angst og depresjon, men eksperter oppfordrer til vurdering av flerdimensjonale kognitive faktorer i uttrykket av psykologisk lidelse for å forbedre vår evne til å ta hensyn til normative utviklingsprosesser. Gitt dette vil den nåværende studien vurdere ungdoms primære og sekundære mestringsevner, ungdoms automatiske tanker og selvuttalelser, foreldrepraksis, affektive prosesser og kognitiv funksjon som behandlingsresultater og potensielle mediatorer av symptomendring i CBT.

Det har også bare vært minimale forsøk på å utforske terapeut- og klientfaktorene som påvirker terapiprosesser innenfor økter som kan forbedre leveringen av våre empirisk støttede behandlinger. Prosessfaktorer som klientengasjement og terapeutisk allianse kan fortjene spesiell oppmerksomhet i ungdomsbaserte terapier fordi ungdom sjelden henviser seg selv til behandling, ofte ikke anerkjenner eller erkjenner eksistensen av problemer, og ofte er i strid med foreldrene sine om målene for terapien. Nyere empiriske data tyder på at ungdom som viser større engasjement eller sterkere terapeutisk allianse kan oppleve bedre behandlingsresultater. Terapeutens respons på barnets behov og fleksibilitet i implementering av manuelle terapier kan også ha betydelige, om indirekte, effekter på vellykket behandling. En større forståelse av terapeut-, barn- og mellommenneskelige faktorer som forbedrer leveringen av terapi kan føre til konkrete anbefalinger for opplæring av nybegynnere eller i utvikling av forbedrede versjoner av gjeldende terapimanualer.

Fordi behandling vil skje innenfor en semi-naturlig klinikk, vil en multippel baseline, enkelt-tilfelle-design bli brukt. Ved å bruke et enkelttilfelledesign i denne sammenhengen vil det tillate kontinuerlig vurdering gjennom baseline- og behandlingsfasene. Dette designet vil gi data for forløpet og sekvensen av symptom- og mediatorendring. Vi vil også kunne dokumentere sekvensen av symptomendring når det gjelder innføring av spesifikke behandlingsintervensjoner. Den kombinerte informasjonen kan gi verdifull informasjon for hvordan disse behandlingene fungerer og hvilke intervensjoner som produserer hva spesifikk klient endrer.

II. SPESIFIKKE MÅL

Den nåværende studien vil forsøke å møte følgende mål:

Mål 1. Finn ut om CBT for angst og depresjon er effektive i en naturlig klinikksetting der tilfeller viser større spekter av symptomalvorlighet, flere kliniske problemer og større sosioøkonomisk og kulturelt mangfold. Effektivitet vil bli vurdert i diagnostiske, symptom- og adaptive funksjonsdomener, inkludert eksekutiv kognitiv funksjon.

Mål 2. Finn ut om ungdommestringsevner, atferdsaktivering, automatiske tanker, affektiv prosess, self-efficacy eller foreldrepraksis medierer forholdet mellom CBT-intervensjoner og kliniske resultater.

Mål 3. Finn ut om ungdom eller terapeut i løpet av sesjonsprosesser (f.eks. involvering av barn, terapeutisk allianse, terapeutens overholdelse av behandlingsprotokoll) modererer behandlingssuksess.

Mål 4. Bestem mønsteret for symptomendring assosiert med CBT for ungdom (f.eks. gradvis symptomnedgang, tilstedeværelse av plutselige gevinster).

Mål 5. Legg merke til mønstre av tilleggstjenester for psykisk helse for ungdom og hjelpetjenester som familier søker utover behandling mottatt ved ungdoms angst- og depresjonsklinikken.